分段双重挂线术治疗37例远位型高位肛瘘的疗效

沈德海 朱远航 张倩妮 王崇鹤 王丽

（上海市黄浦区香山中医医院外科，上海 200020）

高位肛瘘是肛肠外科常见但较难处理的疾病。远位型高位肛瘘是指瘘管外口距离肛门较远的高位肛瘘，此类型肛瘘因瘘管距离远、如作手术，手术创面则大，术后更易发生疤痕增生、肛门变形及肛门控便障碍等并发症。

我院在挂线法的基础上，采用分段双重挂线术对37例远位型高位肛瘘患者进行治疗，取得了较满意的临床疗效，现报告如下。

1 一般资料

2009年2月—2011年2月我科收治远位型高位肛瘘患者37例，其中男性26例，女性11例；年龄22～67岁，平均43.7岁；病程3个月～2年；术前均通过指诊、探针、瘘管造影及超声检查诊断为远位型高位肛瘘，外口距肛门距离均大于8cm，距离最远为12cm。

2 治疗方法

2.1 手术操作方法 骶管麻醉，患者取截石位。取2mL亚甲蓝，以0.9%氯化钠溶液稀释至5mL；向肛门内纳入一敷料块，换造影针头，从外口注入3～5mL亚甲蓝稀释液，取出肛门内敷料块，着蓝色最深处即为瘘管内口位置。术中将探针从外口导入，沿瘘管穿过肛管直肠环，由齿线上内口处引出。将内口至外口的瘘管管道分为内1／3“实挂段”及外2／3“药线脱管段”，在两端区域交界处，凿一垂直贯通瘘管的隧道，形成人工外口。由人工外口分别向内口、外口方向沿瘘管走行各穿过一根探针。先处理“实挂段”瘘管：扩大内口，搔刮和清除腐肉，清除感染的肛隐窝、肛门腺，沿瘘管切开皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部至肛管直肠环下；然后在探针引导下，将橡皮筋穿过肛管直肠环，扎紧后形成第一段挂线（实挂）。再处理“药线脱管段瘘管”：在探针引导下，由人工外口将10根7号医用丝线引入管道内，自外口引出，形成第2段挂线，表面皮肤完全保留，将丝线两端结扎，呈松弛状（虚挂），用以术后换药脱管。2.2 术后药线脱管及垫棉加压 术后第2天起，每日中药熏洗坐浴2次，采用我院自制外用熏洗方（荔枝草30g，莲房30g，枳壳10g，乳香10g，没药10 g，苦参10g，马齿苋30g，鱼腥草30g，五倍子20g）以清热化湿，祛腐生肌。熏洗结束后，以中药药粉均匀覆盖在丝线上，然后将丝线拖至管壁内。术后前期远端管腔腐肉未尽，故以九二丹、红油膏附着于丝线，每日换药，起提脓祛腐之效；后期则应用生肌散、黄连膏，并逐步减少药线数量，以行脱管生新之功。药线脱管以7～10d为宜，一般自第5天起逐步减少药线数量，并指导患者将垫棉置于臀部药线脱管区域，坐位加压2h／d。10d后拆除所有药线，通过垫棉加压使瘘管管腔闭合。

2.3 疗效标准 按照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合；显效：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

3 结 果

37例远位型高位肛瘘患者经分段双重挂线术治疗后，均一次性治愈，治愈率100%。疗程21～29 d，平均（22±3）d。术后随访1年，37例均无复发；所有患者肛周皮肤形态良好，肛门功能正常，未出现肛门变形、肛门控便功能障碍等并发症。

4 讨 论

切开挂线术是由传统的中医挂线疗法发展而来［1］，临床上常将此法用于高位肛瘘的手术治疗。该术式贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道与直肠内口相通的部分，采用橡皮筋挂线，以一次或多次紧线的方法缓慢勒开括约肌，通过切割与愈合同步进行，有效避免了肛门失禁的发生［2］。但切开挂线术仍需楔形切开内口至外口之间的皮肤、皮下组织及外括约肌皮下部，术后常需填塞换药，愈合期较长，给患者带来痛苦。

远位型高位肛瘘的治疗更为棘手。采用传统的切开挂线术，手术切口较普通高位肛瘘长而深，填塞换药的周期更长，从而给患者造成极大的痛苦和负担；而术后切口的疤痕组织增生，则更易导致肛门变形，出现肛门漏液漏气等肛门功能障碍，影响患者的生活质量。

针对以上难点，我们在临床中采用了分段双重挂线术治疗远位型高位肛瘘。该术式将祖国医学挂线法、药线脱管的原理与微创理念紧密结合，分段处理瘘管。具体方法为：内侧段以橡皮筋挂线，使慢性切割与愈合同步进行；外侧段皮肤完全保留，同时通过药线换药的祛腐生肌作用，清除瘘管管壁的腐肉组织，配合后期垫棉坐位加压，促进管腔闭合，最终实现脱管。该术式的特点是最大限度保留了瘘管走行部位的肛周皮肤及肛门的正常形态，避免了因疤痕增生、挛缩对肛门控便功能造成的损害，所以可以提高患者的生活质量。

综上所述，分段双重挂线术针对远位型高位肛瘘的临床特点，尽可能保留肛周皮肤完整，避免传统切口对肛门形态、生理功能的损伤，减轻了患者的痛苦，缩短了疗程，符合现代肛肠手术的微创理念，适合在临床推广应用。

［1］ 林宏城，任东林.挂线疗法治疗难治性肛瘘52例临床分析［J］.结直肠肛门外科，2011，17（1）：42－44.

［2］ 雷超，王业皇.挂线疗法对高位肛瘘的治疗进展［J］.结直肠肛门外科，2011，17（2）：125－127.