腹腔镜结直肠癌手术的治疗体会

徐伟强 张勇 李旭 王庆

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院普外科，上海 201700；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

近年来，腹腔镜结直肠癌手术因其具有损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、围手术期并发症少、住院时间短等优点得到迅速发展。本研究回顾分析30例行腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料，旨在探讨其并发症及防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—2012年12月复旦大学附属中山医院青浦分院普外科以及复旦大学附属中山医院普外科行腹腔镜结直肠癌手术的30例患者，其中男性16例，女性14例；年龄38～68岁，平均年龄61岁；根据Dukes分期，A期2例，B期18例，C期9例，D期1例；直肠癌11例（包括距离齿状线2cm以内的超低位直肠癌3例），乙状结肠癌9例，结肠肝曲癌3例，盲肠癌2例，升结肠癌2例，降结肠癌3例。

1.2 手术方法 本组病例均由普外科腹腔镜专业组医师完成，严格按照大肠癌手术的治疗规范施术。中低位直肠癌遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原则；超低位直肠癌按TME原则分离至盆腔尽可能的低点，由肛门行经内外括约肌切除，吻合或Miles术式；乙状结肠癌行根治性乙状结肠癌切除术；结肠肝曲癌、盲肠癌、升结肠癌行根治性右半结肠切除术；结肠脾曲癌降结肠癌行根治性左半结肠切除术。

在全身麻醉下手术，采取截石位，在术前置导尿管。腹腔镜手术共需4个孔，在脐孔穿刺，建立气腹，置入腹腔镜；在麦氏点、反麦氏点及左下腹脐耻连线中点水平附近分别置入10mm、5mm和5mm的套管。用超声刀解剖结肠系膜，保护左侧生殖血管，特别注意保护腰背交感神经未端。在靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，并将其分离至右侧腹膜返折水平，注意保护右侧输尿管。沿肠系膜下血管的走行清扫其周围淋巴结，使用美国强生公司生产的切割吻合器离断肠系膜下血管或直肠上动脉。在骶岬水平用超声刀向下分离出骶骨前间隙，再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，并保护好左侧的输尿管，然后使用相同的切割吻合器分束切断乙状结肠系膜。在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆腔神经丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌表面；在游离直肠后于左下腹作4cm的小切口，取出肠段，于肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠；将肛侧断端回纳腹腔，然后经会阴部手术取出。

2 结 果

无围手术期病死病例。中转开腹3例，包括1例结肠脾曲癌，1例直肠癌，1例结肠肝区癌。并发症的发生率为6.7%（4／30），其中直肠癌术后24h内吻合口出血1例，经对症、止血等治疗后好转；右半结肠切除术后3～4d急性肠梗阻1例，经保守治疗好转；辅助切口感染1例，经清创换药后好转。所有病例均获得随访。术后1个月造口旁疝1例，行疝修补术。术后2例复发或转移，其中1例为腹腔镜TME加内外括约肌间切除的超低位保肛手术，病理结果为低分化腺癌，Dukes分期为C期，术后18个月CT显示腹膜后淋巴结肿大，行PET检查证实为癌转移；另1例为腹腔镜辅助下TME手术，病理结果为黏液癌，Dukes分期为C期，术后20个月发现辅助切口有种植转移结节，同时CT显示腹腔内广泛转移结节。

3 讨 论

腹腔镜手术最常见的并发症为切口感染。我们总结避免切口感染的措施包括：严格规范腹腔镜操作，防止切口种植；用5%碘伏冲洗皮下组织；妥善固定套管，尽量减少其进出切口的机会；在经辅助切口取出标本时用塑料袋保护直至肠管闭合；闭合切口时需更换手套和器械；会阴部切口部分缝合并置皮下引流管等。吻合口瘘是腹腔镜结直肠癌手术后的主要并发症之一，其发生率约为3.1%［1］。其主要原因是切割闭合器、吻合器使用不正确或规格不适合，其他原因还包括吻合口局部的血运情况、吻合口有无张力以及术后肠腔内压力等。本研究中未出现吻合口瘘的病例，我们认为除正确使用切割闭合器、吻合器外，对较低位的直肠癌病例，处理其肠系膜下血管时，保留左结肠动脉有时是必要的；吻合口有张力时，游离结肠脾曲会在一定程度上起到松解作用；手术后2～3d坚持扩肛，有助于降低闭攀性肠腔内的压力，保护吻合口。术后吻合口出血是腹腔镜结直肠癌手术的严重并发症，其发生的主要原因是吻合器使用不当。本研究中1例患者在术后24h内发生术后吻合口出血，经输血及应用止血药物、局部应用止血酶等治疗后缓解。穿刺孔的肿瘤种植转移曾被认为是腹腔镜结直肠癌手术的特有并发症，但2002年Ziprin［2］等总结了当时的27篇文献，发现穿刺孔的肿瘤转移不是腹腔镜手术本身的问题，而与医师的手术熟练程度有关。腹腔镜结直肠癌手术严格遵循无瘤操作原则是预防种植转移的关键，如避免直接钳夹、挤压瘤体，标本取出时用保护袋隔离保护切口，解除气腹时先放净腹腔内CO2再拔掉套管。

腹腔镜结直肠癌手术的中转开腹率为5.5%～14.3%。中转开腹的主要原因为腹腔内广泛致密黏连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖结构不清楚、难以彻底切除肿瘤、内脏损伤或大出血以及医源性原因等；此外，与术者经验也有一定的关系。

腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、住院时间、切口美容效果及并发症发生率等比开腹手术好。有研究［3］显示腹腔镜结直肠癌手术与开腹结直肠癌手术相比，术后肠蠕动恢复时间和进流食时间较早，术后镇痛药物的应用较少，术后住院时间较短。Lacy等［4］对111例行腹腔镜结直肠癌手术患者及108例行开腹患者进行比较，认为腹腔镜手术与开腹手术相比，在改善患者长期生存率方面具有明显优势。

腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术操作复杂，其学习曲线时间相对较长，但随着腹腔镜技术逐步提高以及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的应用，腹腔镜结直肠癌手术将会得到进一步推广。

［1］ Rose J，Schncider C，Yidirim C，et al.Complications in laparoscopic colorectal surgery：results of a multicenter trial［J］.Tech Coloproctal，2004，8（Suppl 1）：25－28.

［2］ Ziprin P，Ridgway PF，Peck DH，et al.The theories and realities of port－site metastases：a critical appraisal［J］.J Am Coll Surg，195（3）：395－408.

［3］ Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short－term outcomes of a randomised trial［J］.Lancet Oncol，2005，6（7）：477－484.

［4］ Lacy AM，García－Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy－assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non－metastatic colon cancer：a randomised trial［J］.Lancet.2002，359（9325）：2224－2229.