慢性肝病胁痛从肝论治验案举隅*

邵冬珊

湖北省中医院肝三科(湖北武汉，430074)

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是慢性肝病临床上常见的一种自觉症状。笔者从肝论治本证，取得一定效果，报道如下。

1 肝寒筋急案

舒某某，男，34岁，2009年9月10日初诊。患者3年前查HBsAg阳性，肝功能正常，未予治疗。3月前，感胁痛隐隐，伴颈急项强，腰腿不适，查HBsAg阳性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，ALT 128U/L，AST 82U/L，HBV DNA 3.45×103copies/ml，诊断为慢性乙型肝炎，用甘利欣及柴胡疏肝散加减方治疗1个月，胁痛稍缓，颈项腰腿症状未减，ALT 38U/L，AST 58U/L，追问其症，尚有心中郁郁寡欢，食纳不馨，且常欲手抚患处，望其舌质暗红，苔薄白，诊其脉细弦。此肝寒不舒，气滞筋急之证;立养血通络，升肝舒筋之法;以四物汤合桂枝加葛根汤化裁治疗。处方:桂枝6g，白芍、木瓜各15g，甘草、枣皮、生熟地、枸杞、当归各10g，生姜3片，川芎8g，葛根30g，鸡血藤25g，忍冬藤20g。7剂，1剂/d。药后，胁痛及颈项不适去其大半，腰腿不适渐缓，食纳增加，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。守一诊方加味治疗，处方:桂枝6g，白芍15g，甘草10g，生姜3片，枣皮10g，生熟地各10g，当归10g，川芎8g，葛根30g，鸡血藤25g，忍冬藤20g，狗脊10g，木瓜15g。7剂，水煎服，1剂/d。2009年9月25日3诊，诸症消失，查肝功能正常，守上方加减治疗月余，病情稳定，肝功能正常。

体会:慢性肝炎出现胁痛，疏肝理气，活血解毒为常法，本例患者先用柴胡疏肝散加减方治疗，病情稍解，然胁痛颈项腰腿不适尚存，且肝功能复常不理想，追问患者尚有郁郁不乐，食少体乏等症，仍与肝有关。盖肝藏血，筋为之所主，肝寒不升，气滞不运，筋失所养，故有诸痛之苦，立养血通络，升肝疏筋法，方中四物汤养血调肝，使肝有所主;桂枝、葛根温升阳气使肝旺血生，筋得所养;鸡血藤、木瓜、狗脊之属舒筋活络以解筋急。

2 肝经失煦案

杨某某，男，68岁，2011年8月9日初诊。胁痛1月余，痛时躁急，恶闻人声，喜静欲卧，食纳少进。宿有慢性血吸虫病史，已行病原治疗，B超提示肝脏呈网络状改变，脾厚4.2cm，血生化及血常规检查无明显异常。查其舌质淡暗，苔白，脉沉弦。辨证为肝虚疏泄不及，经脉郁滞。治宜温肝行滞，活血畅络。处方:桂枝6g，当归、柴胡、丹皮、甘草、枸杞子、炒枣仁各10g，黄芪、白芍、忍冬藤、茯苓、白术各15g，丹参、牡蛎各20g，7剂，1剂/d，分3次服。药后两剂痛减，再服余药，所苦尽除。

体会:胁痛与肝的关系密切，为外感病邪或内伤，导致经络郁滞或失濡所致。经络郁滞与肝的疏泄功能有关，肝气的疏泄取决于肝的阴阳两方面的平衡和协调。本例患者由于宿有感染虫毒病史，日久肝脏气血为病。胁痛，为肝之疏泄不畅;痛时躁急为肝阳不足虚而外浮的表现;阳病而喜静，故恶闻人声;肝气犯脾，则食纳少进。肝阳不足，疏泄不及之证，治当温养肝气，和血畅络。方以黄芪补气为主，张锡纯谓其为补肝气复疏泄之要药［1］，益桂枝加强益气温阳之效，且有谓木得桂而折之说，因此桂枝又可解木之虚躁症;方中逍遥散疏肝健脾;复加枸杞、枣仁补肝体;丹参、丹皮、牡蛎、忍冬藤活血畅络，使补中有行。全方补肝体，复肝气，畅疏泄，活血络，痛除而病安。

3 肝气燥急案

姚某某，女，65岁，2010年12月2日初诊:右胁胀痛伴两胁痒疹年余，每于情绪变化或食焦燥食物后症状加重，2月前因腹胀、下肢肿胀在武汉某医院诊为肝炎后肝硬化腹水，用护肝和利尿药物治疗，腹水消退，而胁痛和痒疹不减，求治于余。追问其病史，10年前有妇科手术输血史，抗-HCV阳性，HCV RNA阳性，查其两胁所起之疹，暗红而干燥，抚之碍手，问其所苦，情绪急躁，患处痒甚，夜晚口干欲饮，大便燥结，观唇红而面赤，舌质红，苔薄黄，脉弦细，辨证为肝火郁结之证，治宜疏肝泻火，行气止痛。处方:当归、柴胡、甘草、丹皮、炒梔子各10g，白芍、茯苓、白术、郁金、丹参、夏枯草各15g，牡蛎25g，红花8g。7剂，1剂/d，分两次服。药后大便通，口干缓解，而胁痛和痒疹仍在，舌质红，苔薄黄，脉弦细，辨证为肝郁化火，经络失润，治用柔肝缓中法。处方:全瓜蒌30g，当归、郁金、丹参、夏枯草、白芍、茯苓、白术各15g，柴胡8g，甘草、丹皮、炒梔子、红花各10g，牡蛎25g，7剂，日1剂，分两次服。2010年12月18日三诊，诉药后胁痛已除，痒疹消失，皮肤遗有脱屑，方已显效，仍守二诊方续服5剂以固疗效。

体会:患者胁痛伴局部痒疹年余，每随情志波动而甚，与肝郁化火，灼经伤络有关，用丹梔逍遥散加味疏肝泻火，行气止痛是为常法，治之不愈者，当究其因。查病者胁部之痒疹色暗不鲜，抚之碍手，似与肝气燥急，经络失养有关，读《医学心悟》胁痛［2］，其治肝气燥急之胁痛或发水泡用瓜蒌散，遂于方中加入瓜蒌一物而奏效。盖全瓜蒌甘缓而润，既可开泄郁火，又可下滞畅络，正合经之所云:损其肝者，缓其中。

［1］张锡纯著.医学衷中参西录［M］.山西:山西出版集团·山西科学技术出版社，2009:93-94.

［2］程国彭著.医学心悟［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:126.