经腹食管裂孔径路贲门及食管下段癌切除术的应用体会

盛新，马耀磊，魏丛明，邹卫

胸外科(邹 卫)

目的探讨经腹食管裂孔径路贲门癌及食管下段癌切除术的临床疗效。方法对20例贲门癌、3例食管下段癌行经腹食管裂孔径路肿瘤切除术。结果全组病例痊愈出院，围手术期无死亡及严重并发症，相应食管、胃残端切缘病理未见癌细胞。结论经腹食管裂孔径路用于贲门癌及食管下段癌创伤小，能充分满足所需切除食管的范围，亦能方便地清扫胃周淋巴结。

贲门癌; 食管癌; 经腹食管裂孔径路

贲门癌及食管下段癌是消化系统常见恶性肿瘤，手术为首选治疗方法，传统的手术径路是经左胸、经腹或胸腹联合切口。我院于2002年11月至2009年5月采用经腹食管裂孔径路行贲门癌、食管下段癌切除，食管床胃代食管，食管－胃端侧纵隔内吻合术23例，效果满意，现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共23例，男15例，女8例。年龄56～78岁，平均66岁。食管下段癌3例，贲门癌20例(其中8例侵犯食管下段)。主要临床表现:进食梗噎、吞咽困难18例，上腹部疼痛不适5例，黑便3例。上消化道钡餐见局部黏膜皱褶增粗、中断和紊乱7例，充盈缺损17例，管壁僵硬、舒张度差8例。胃镜检查见局部黏膜充血1例，局限性糜烂2例，黏膜隆起、表面高低不平17例，息肉型1例，管腔缩窄2例。腹部B超检查:肝脏无转移，胃左淋巴结无肿大。合并慢性支气管炎、肺气肿6例，合并冠心病、心律失常2例。

1.2 手术方法

1.2.1 食管下段癌 采用静脉复合、气管插管麻醉。取上腹正中切口，切除剑突，用框架拉钩显露术野。解剖膈肌裂孔和食管下段，离断左侧三角韧带，将肝左叶向右方牵拉，剪开食管前腹膜，游离膈肌脚，探查肿瘤，用手指经膈肌裂孔向剑突方向游离膈肌的纵隔面，向着剑突方向将膈肌切开7～8 cm。拉钩向上牵拉心包，显露后纵隔，必要时切断迷走神经，充分暴露食管。沿横结肠切除大网膜，分开胰包膜，清扫胃大小弯侧、幽门上下淋巴结，保留胃网膜右动静脉，游离胃。在距肿瘤上方5 cm处用荷包钳做荷包(也可用7#线手工缝合)，切开食管壁，置入抵针座，结扎荷包线，剪断食管。于肿瘤下方切开胃壁，插入吻合器，行食管胃吻合。于肿瘤远端约5 cm处闭合切断胃，将标本移出术野。吻合口一般不必加强，如吻合不满意，可缝合吻合口浆肌层，适当加强。严密止血，用7#线缝合膈肌切口的前端，后端与胃壁缝合。于左上腹腔置引流管另戳孔引出，常规关腹。

1.2.2 贲门癌 如贲门癌瘤体较小者，同食管下段癌一样，按上述步骤操作。如瘤体过大，应先切除贲门胃底部，关闭胃残端，大弯侧留宽约3 cm，从此缺口插进吻合器行食管胃吻合。如肿瘤沿胃小弯侧侵袭距幽门很近，应行全胃切除术。

1.3 治疗结果

本组手术顺利，无死亡病例。术中因肿瘤浸润发生纵隔胸膜损伤3例，心跳减慢1例，经及时有效处理后均好转。术后病理证实贲门腺癌20例，食管鳞癌3例，所切除食管及胃切缘均无癌细胞残留。全组术后无吻合口及胃残端瘘、腹腔感染等严重并发症，均痊愈出院。本组患者术前、术后均未行放、化疗，术后随访至今，3年生存率为69.6%(16/23)。

2 讨论

贲门癌及食管下段癌的手术径路有经胸、经腹、胸腹联合［1］。经胸切口入路胸腔暴露充分，能切除足够长的食管，便于清扫胸腔淋巴结，避免上切缘肿瘤细胞残留，减少吻合口复发和胸腔淋巴结转移的发生率［2］。易于处理受累的膈肌脚，可保证吻合口无张力，减少吻合口瘘的发生。左侧经胸切口切开膈肌，切断脾胃韧带，显露脾门，胰体尾部及腹腔动脉干，清扫该处淋巴结并不困难，但该术式暴露幽门上下区不方便，若肿瘤侵犯胃垂直部需行全胃切除时操作很困难［3］。且胸腔手术麻醉要求高，对患者的呼吸、循环均有较大影响，术后恢复时间长。

胸腹联合切口入路暴露清楚，可满足贲门及食管下段癌可能涉及的所有操作，但该术式创伤大，术中、术后出血多，对胸廓稳定性的影响大，术后切口疼痛严重，极大地干扰患者的呼吸功能，不利于患者的康复［4］，近年来已基本淘汰。

经腹切口入路，若不切开膈肌，胸段食管的显露困难，使病变食管切除长度受限，导致肿瘤外科手术最大限度切除病变组织的原则大打折扣。若勉强切除则可能因暴露不良而不能达到完全满意的吻合，还可能导致手术后吻合口瘘、吻合口出血等严重并发症。

本组采用的经腹食管裂孔径路，进腹后经食管裂孔切开膈肌，尽可能保持纵隔胸膜的完整不进入胸腔，手术野明显扩大，后纵隔可暴露在直视下，胸下段的食管也能显露清楚，对于腹段、贲门食管下段肿瘤均可切除足够长的病变食管，也能有效地清除食管下段、贲门周围及膈下淋巴结。本组均采用一次性吻合器行食管－胃吻合，简化了操作，克服了吻合的困难，也极大地提高了吻合的安全性。从本组有限的病例可看到，此径路既具备胸腹联合切口暴露好，可满足贲门及食管下段癌可能涉及的所有操作的优点，又较经胸或胸腹联合切口的创伤小、出血少，对心肺功能影响小，此与Tokimaga等［5］观点一致。本组23例，术中术后均未出现严重的呼吸循环系统并发症，顺利康复。另外，由于食管－胃端侧吻合口完成后，相应的食管下段及上提的部分胃体位于下纵隔的食管床内，可有效的防止经胸行贲门及食管下段手术后的胸胃综合征的发生。

本术式需切开食管裂孔，为避免术中可能损伤纵隔胸膜导致气胸，均采用静吸复合全麻，手术全过程机械通气，即使出现气胸对患者的呼吸循环影响均不大。一旦有损伤，较小的损伤采用细丝线褥式缝合，暂不打结，用吸引器吸尽胸腔内液体，嘱麻醉师膨肺将气体排尽，在吸引器拔出的同时打结，即可闭合损伤的裂口。对纵隔胸膜损伤较大者，手术毕需放置同侧胸腔闭式引流。本组术中纵隔胸膜损伤3例，行胸腔闭式引流1天后拔管。

本术式术中需使用拉钩，在触及心包时要动作轻柔，以免压迫心包导致心律失常，心搏停止［6］。一旦出现心律异常应立即停止手术器械的操作，并予相应处理。本组有1例患者术中心率下降至35次/分，同时血压下降至50/30 mmHg，放松牵拉后恢复正常。

经腹食管裂孔径路贲门及食管下段癌根治术尚有一定的局限性，一般适用于食管下段及贲门病变，特别是胸腹交界处较小的肿瘤，对于食管下段癌病变位于近下肺静脉处或肿瘤体积较大的病例选用时需慎重，必要时还是应经胸径路为妥。

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