颈内静脉置管在血液病化疗中的护理体会

项瑛瑛

对于血液病患者，常用化疗的方法进行治疗。部分化疗药物刺激性大，患者常承受药物渗漏后组织损伤的痛苦，并且影响下一个周期的治疗。因此，血液病患者化疗需要建立并保障一条有效的静脉通道，减少躯体上的痛苦，保证化疗过程顺利地完成。我科于2009年1月至2011年2月共对128例血液病患者建立颈内静脉置管后进行化疗，获得了较为显著的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共128例患者，其中男68例，女60例；年龄18～60岁，平均(49.6±7.6)岁；急性淋巴细胞白血病22例(17.2%)，非霍奇金淋巴瘤30例(23.4%)，多发性骨髓瘤35例(27.3%)，霍奇金淋巴瘤8例(6.2%)，骨髓异常增生综合征5例(3.9%)，急性非淋巴细胞白血病28例(21.9%)。其中48例(37.5%)为单次插管，80例(62.5%)为多次插管。导管置管时间3～30d，平均(16.5±2.3)d。

1.2 方法1.2.1 心理护理 化疗前耐心细致的向患者及家属做好宣教工作，对颈内静脉置管的好处及重要性做进一步说明，同时将费用问题及可能出现的并发症向患者家属说明，以征得理解和配合，减轻其心理负担，为化疗顺利进行做好准备工作，同时避免不必要的医患纠纷。1.2.2 置管方法 患者签署知情同意书后送手术室由麻醉科医师进行置管，首选右颈内静脉，一般进针留置深度为10～15cm。置管处皮肤缝针用蝴蝶扣固定导管，10cm×12cm IV3000透明敷贴覆盖。1.2.3 日常护理 严格执行无菌操作。在为患者更换敷贴时，动作应尽可能轻柔，防止导管随敷贴而被拔出体外，正确的方式应该是沿导管向心方向取下。在对患者置管24小时内，应及时观察患者的体征，注意其是否出现穿刺口渗血、气肿、呼吸困难、血肿、疼痛等现象。同时还应注意观察置管处是否出现皮肤红肿，如有红肿，应采取局部碘附消毒后涂莫匹罗星软膏改无菌纱布覆盖，覆盖纱布前，应确保敷料干燥。并注意妥善固定，巡视观察置管深度及缝线情况，如有缝线脱落、导管部分脱出等情况，立即联系麻醉科给予再次缝合或重置导管。注意观察患者的情况，一旦发生深静脉感染，应及时拔管，并取导管前端做细菌培养。换药方法：治疗期间，每日用75%酒精对其穿刺部位进行由内向外消毒3次，应避免消毒针头，第一次消毒应是顺时针，第二次消毒采用逆时针，第三次消毒再用顺时针的方法。待酒精干后，再用相同的方法进行0.5%碘附消毒3次，干后覆盖透气敷贴。

1.2.4 化疗时护理 每次输注前先检查输液管及导管有无折叠，并回抽血液，确认导管在血管内，当出现输液不畅时，考虑有无血栓形成，可用注射器抽取生理盐水或肝素稀释液反复回抽血液通畅后再输注。若无回血抽出，即使输液通畅也不可输注。尤其需注意，输液通畅的情况下仍可发生药液渗漏，多见于老年人及反复置管患者，这部分患者穿刺点周围皮肤松弛与导管吻合不紧密，导管易部分脱出，导致液体外渗，监测导管深度，妥善固定，必要时更换穿刺部位。

1.2.5 健康教育 患者化疗一般需要进行多疗程的反复治疗，而且每周期化疗后都会出现一段时间的间隙。因此，导管留置的时间会相对较长，影响患者的生活质量。应耐心、细致地做好患者的健康教育以及常见问题的宣教。同时还应嘱患者及其家属注意保持局部干燥和导管的正确位置，保持导管周围的卫生。

2 结果

128例患者均顺利完成化疗，2例(1.6%)发生药液外渗，分别是VAD(长春地辛、地塞米松、阿霉素)方案和CHOP(长春地辛、环磷酰胺、阿霉素、地塞米松)方案中的长春地辛泵注时发生渗漏，予立即停止输液，回抽液体，拔除导管，置管口用碘附消毒后多磺酸粘多糖软膏外涂，无菌纱布覆盖，置管口周围皮肤予硫酸镁湿冷敷或土豆片外敷[1]、红外线理疗等，局部皮肤没有出现红肿疼痛及溃烂等情况。其中有1例患者局部皮肤出现红疹瘙痒，疑为透明敷贴过敏所致，用聚维酮碘消毒进针口以及局部皮肤5cm2两遍后，改用无菌纱布覆盖。3天后红疹消退，无局部软组织感染，未发生空气栓塞及导管相关性感染。

3 讨论

颈内静脉置管是我科血液病患者化疗常用的输液途径。右颈内静脉走向右上腔静脉，药物可由上腔静脉直接通过心脏进入血液循环而代谢排泄，能够避免化疗药物对外周静脉及局部组织的刺激和破坏，而且还能够避免对患者反复穿刺外周静脉给其带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏，同时又可满足持续给药的需求，维持恒定的血药浓度，提高疗效。

颈内静脉置管以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点[2]，进入皮肤2～3cm后穿入颈内静脉，一般进针深度在10～15cm，因导管有前孔及侧孔，两者相距2.5cm，护理中需观察导管固定情况、警惕导管侧孔脱出血管外而发生化疗药物渗漏;对于老年人和反复插管患者注意局部皮肤松弛程度，这部分患者皮肤血管弹性下降、固定不佳，导管容易松脱导致药液外渗。护理人员加强责任心、经常巡视、严格交接班、加强健康宣教、告知病人置管安全的注意事项：如有局部疼痛不适或潮湿应立即告知护士给予处理，注意颈部活动幅度不可过大，避免牵拉，妥善固定防止脱出。

我科成功的使用颈内静脉置管化疗，避免传统方法从外周静脉给药易引起的静脉炎、静脉硬化、静脉闭锁、软组织坏死等，减少患者痛苦，顺利完成化疗[3]。

[1]唐静怡，江有琴，韩君.颈内静脉置管在血液透析中的应用与护理体会[J].海军医学杂志，2008，29(4):29.

[2]常伟琼.156例颈内静脉置管的观察和护理[J].中国疗养医学，2009，18(2):13-14.

[3]詹美琼，黎静，蔡淑慧.锁骨下深静脉置管在血液病化疗中的应用及护理[J].中国实用医药，2008，3(35):169-170.