小儿微创漏斗胸矫形术后148例早期并发症护理

何华英 吴小君 项晓萍

漏斗胸是最常见的胸壁发育畸形，占小儿胸壁畸形的90%，会不同程度地造成患儿的心肺功能下降和心理障碍。漏斗胸的治疗以手术为主，微创漏斗胸矫形术(Nuss)是目前国际上治疗小儿漏斗胸最佳术式。该手术具有时间短、出血少、矫形效果好等优点[1]。2006年8月至2011年12月我院共对148例漏斗胸患儿实施Nuss，取得了满意治疗效果。现将其术后早期并发症的护理报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 148例中男105例，女43例；年龄3～12岁，平均7岁。多数患儿存在不同程度的生长发育迟缓或呼吸短促、胸闷、反复呼吸道感染等临床表现。合并症：扁平胸3例(2.0%)，先天性心脏病2例(1.4%)。Park分型：Ⅰ型102例(68.9%)，Ⅱ型46例(31.1%)。

1.2 手术方法 在积极完善术前准备后行Nuss，患儿在全麻下取双上肢外展平卧位，在左右腋前、腋中线之间与漏斗最低点两侧与最高点连线各做一2.5cm切口，于右侧切口内置入胸腔镜，在镜头直视下从右侧胸廓最高点内侧用导引器插入胸腔内，在漏斗凹陷最低点处通过心包与胸膜间隙至左侧胸腔最高点穿出，导引器通过牵引带导入已塑形好的钢板，用翻转器翻转钢板，钢板两端分别置于肋骨浅面，在钢板右侧端加用固定片，妥善固定。膨胀肺脏，排除残留气体，逐层关闭切口。

1.3 结果 术中平均出血10ml，术后住院5～9d。术后并发症：剧烈疼痛12例(8.1%)，均需药物镇痛;气胸5例(3.4%);胸腔积液4例(2.7%)；切口积液、渗液2例(1.4%);肺炎、心包损伤各2例(各1.4%);愈合不佳并轻度感染1例(0.7%);肺不张、心脏损伤各1例(各0.7%)。通过治疗与护理，术后恢复良好，胸部矫形满意，均痊愈出院。

2 术后并发症的护理

2.1 疼痛的评估与护理 疼痛是Nuss术后的主要并发症，在术后3天内症状明显。疼痛使患儿不敢活动，从而增加肺部并发症的发生几率，且容易引起钢板移位及日后漏斗胸复发、脊柱侧弯等并发症[2]。对年龄较小的儿童尽量采用非药物方法缓解疼痛：如关心、安慰、轻柔地抚摸其头部或按摩四肢，减轻哭闹，使其安静；创造舒适环境，为患儿提供音乐、图书等；指导家长多与患儿交流，转移注意力；发放玩具、贴画给患儿作为奖励等。另一方面我们强调超前镇痛的重要性，术前可对患儿与家属进行超前疼痛的宣教，讲解疼痛产生机制、疼痛强度、疼痛描述、评估方法、缓解疼痛技巧、镇痛处理等内容；对患儿进行充分的心理干预，鼓励患儿父母采取积极的应对方式，并将正性情绪传递给患儿；掌握术后疼痛的时间规律和超前镇痛的评估内容，以及时提醒医生把握用药时机。一般随着年龄的增加，小儿对疼痛的敏感性增加，对较大儿童术后可给予芬太尼药物镇痛泵外周静脉维持进行提前镇痛，或使用镇痛泵、口服曲马朵联合用药，增强镇痛效果，必要时肌内注射哌替啶。同时做好镇痛药物副作用的观察护理，观察有无恶心、呕吐、皮疹，并做相应的护理。

2.2 气胸的护理 气胸为Nuss术后最常见的并发症之一[3]。预防和尽早发现术后气胸是术后监护的重点，需注意密切观察患儿面色，有无胸闷、气促，观察呼吸频率、节律，定时听诊两肺呼吸音是否对称清晰，观察切口周围有无皮下气肿，密切注意SpO2的变化。如SpO2＜90%，应加大氧浓度；如SpO2仍无明显改善，要考虑气胸可能。本组1例较明显气胸者为早期术中导引器导致肺破裂，此后均未再发生。少量气胸多为术中鼓肺不彻底所致，可自行吸收，无需特殊处理。如肺压缩＞30%，可行胸腔穿刺抽气；如术中未损伤肺，一次穿刺抽气后症状即可缓解。本组1例为术中肺裂伤，使用胸腔闭式引流术，出院时复查胸片提示肺扩张良好。

2.3 胸腔积液的护理 Nuss术后胸腔积液大多数为反应性，如术中损伤心包、心脏、胸廓内动脉、膈肌等会造成术后血胸。因此，术后应观察患者唇色是否红润，心率、血压、呼吸是否平稳等。如体检发现呼吸音减弱或消失，伤侧肋间隙饱满，纵隔移向健侧，下胸部叩诊呈浊音，要考虑胸腔积液可能。少量积液能自行吸收，估计积液难以吸收可行胸腔穿刺抽液，只有确定为进行性血胸才行胸腔闭式引流术或开胸术。本组4例胸腔积液均为少量，未予处理，术后1个月复查胸片见积液吸收，肺扩张良好。

2.4 肺炎和肺不张的护理 由于患儿经历全身麻醉气管插管，术后畏惧疼痛不敢用力咳嗽或咳嗽无力，限制翻身侧卧等原因，呼吸道分泌物滞留，易出现肺部感染、肺不张等并发症。术后应常规做好患儿的口腔护理，保持口腔卫生清洁，防止口腔内细菌移行入肺组织引起感染。鼓励患儿早期活动，术后第一天即可协助患儿坐起，指导患儿进行呼吸功能锻炼，5岁以下的儿童可以吹气球、吹泡泡方式进行，如患儿哭闹时也可帮助其排痰；5岁以上的儿童可深呼吸，指导有效咳嗽排痰，也可五指并拢，手呈空心状，运用腕部力量，叩击背部，来保证患儿有效咳痰，促进肺复张。

2.5 创口的护理 很多漏斗胸患儿体质瘦弱，营养差，皮下脂肪层比较薄，或由于局部组织与内固定钢板有排异反应，创口难以愈合。有文献报道，漏斗胸术后切口感染的发生率为1.0%～6.8%[4]。术后要保持伤口敷料的清洁干燥，3天后观察创口愈合情况，有无发红、肿胀、局部疼痛，定时测量体温。本组2例创口处有积液、渗出，通过积极换药，排除积液，伤口修复良好。1例患儿出现伤口愈合不佳并发轻度感染，创口下局部组织软化，表面皮肤暗红色，拆除缝线后有皮下空洞形成，予局部生理盐水冲洗后使用康惠尔水凝胶类敷料清创胶涂抹，待有肉芽组织生长后涂抹康惠尔水胶体类敷料溃疡糊或喷洒溃疡粉促进肉芽组织生长，腔洞内涂清创胶，藻酸盐填充条填塞，创面外贴康惠尔泡沫敷料，每2～3天换药一次，3周后创口愈合出院。

2.6 心脏损伤的护理 心脏损伤是Nuss术后严重的并发症，应尽量避免。本组1例是在非胸腔镜辅助下发生的。术后患者清醒后回监护室，立即监测心电图、血压、SpO2等循环指标，平稳后改1～2小时记录1次。有心脏损伤者都放置纵隔引流管，术后要密切观察引流情况，拔管后仍要继续观察呼吸、循环、切口渗液等情况。

2.7 体位与活动的护理 正确的体位、活动护理对预防Nuss钢板、固定片移位，保证矫形效果有非常重要的临床意义。患儿麻醉清醒后取平卧位，不屈曲转动胸腰，不翻滚。术后要对患儿进行正确的活动康复训练指导，第一天可在搀扶下坐起，双手扶住患儿的肩背部，保持背部的挺直，最好让患儿背靠床板，随床板一起缓慢摇起，不可直接牵拉手臂。第二天起在患儿体力允许、疼痛可耐受的情况下，早期下床活动，站立行走时注意挺胸抬头，保持背部挺直，及早纠正含胸驼背等不良姿势。术后第三天可在极少帮助下起床活动行走，要防止可能导致钢板牵拉、错位的不正当活动方式。本组由于体位与活动的护理得当，无一例发生钢板断裂、移位。

[1]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

[2]陈伟纯，谢春玲，司徒娉，等.胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术围术期护理[J].全科护理，2010，8(5):403.

[3]Martinez Ferro M,Fraire C,Rubio M,et al.Minimally invasive approach of Nuss for the correction of pectus excavatum[J].Cir Pediatr,2005,18(2):65-69.

[4]Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr,et al.Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.