射频消融辅助肝细胞肝癌切除术6例的手术配合

章 丽 严志芳 王 蕾 沈惠青

肝细胞肝癌(HCC)是常见的恶性肿瘤之一，多发于中年男性，病死率在消化系统恶性肿瘤中列第三位[1]。近年来，随着微创技术的发展，射频消融(RFA)已成为肝细胞肝癌重要的治疗手段，其具有创伤小、安全性高的优点[2]。目前，RFA可以通过经皮、经腹腔镜、开腹三种途径对肿瘤进行治疗。有学者认为首选开腹，因为开腹RFA局部复发率最低，其次是经腹腔镜RFA局部复发率为23%，经皮RFA局部复发率高达53%[3]。2011年10月至2012年3月，本院手术室配合实施RFA辅助肝脏恶性肿瘤切除术6例，效果较好。现将手术配合要点介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例；年龄30～58岁，平均49岁。根据肝功能child-pugh分级，6例肝功能均为Child A级，其中合并肝硬化2例。病灶总数15个，肝内1个病灶3例，2个病灶2例，3个病灶1例；直径2.3～11.5cm，平均5.7cm，其中≤3.0cm 1例，3.1～4.0cm 2例，4.1～5.0cm 1例，≥5.1cm 2例。患者经病理及CT检查确诊为肝细胞肝癌，均行RFA辅助肝脏恶性肿瘤切除术。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻后取仰卧位或左侧卧位(30～45°)，常规消毒、铺巾，在右上腹作“/”形切口，切开皮肤、皮下组织，腹腔探查后安装悬吊拉钩。使用电刀游离肝周韧带，精细扁桃体钳打通肝门静脉下方，置入硅胶引流管作血流阻断准备，暴露病灶，盐水巾保护周围正常组织、器官，在＞3cm病灶范围外2cm处的肝脏组织上用电刀作分割线标记。血管钳进行肝门血管阻断，将射频凝固止血针头沿分割线插入肝脏内，按射频肿瘤治疗系统的设置功率进行射频止血操作。待病灶周围产生一个“干燥区域”的断面从而形成“无瘤切缘”[4]后，用22号刀片离断肝实质，取出肿瘤标本。对肝脏断面进行缝扎止血，覆盖止血棉，撤除用于肝门静脉阻断的硅胶引流管。对≤3cm病灶进行射频消融治疗。手术创面严密止血后，检查确定无活动性出血及邻近器官损伤，置入腹腔引流管引流。清点器械敷料无误，缝合关闭切口。无菌敷料覆盖，腹带加压包扎。

1.3 结果 本组6例共射频消融病灶15个，其中包膜下5个，肿瘤深在中央区10个；行左半肝切除1例，左外叶切除2例，右肝不规则切除3例。术中出血50～100ml，平均手术时间1h，顺利。术后1个月螺旋CT增强扫描证实，15例RFA治疗病灶均完全坏死，治疗效果良好。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 由于患者对RFA辅助手术治疗过程、治疗反应及治疗效果不了解，以及对手术环境的陌生等，会产生焦虑、恐惧、不安的心理，术前1d护士进行访视时要耐心、细致地向患者及家属说明治疗的重要性及安全性，介绍治疗成功的病例，从而使患者减轻或消除恐惧心理，稳定情绪，积极配合手术。

2.1.2 物品准备 常规准备一次性敷料无菌包、肝脏器械包、悬吊拉钩。特殊用物：11×34肝针、3-0和4-0 Prolene线若干、医用OB胶、止血棉。仪器设备准备：7500型电刀、中央吸引器、RITA1500X型射频肿瘤治疗系统(美国AngioDynamils公司)主机。术前1d按高值耗材申领流程向设备科申领Habib4X射频止血凝固电极4401L/10cm，查看灭菌达标、包装密闭情况；检查各仪器、器械是否完好备用，以免术中出现故障而耽误手术时间或影响手术操作。

2.1.3 手术间准备 选择感染手术间，门口挂隔离牌，调节室温至22～24℃，相对湿度为50%～60%。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 患者入室后，安置好卧位，配合麻醉师行深静脉置管，开放静脉通道；手术开始前，与手术医生、麻醉师共同进行安全核查三方核对，确认无误，签字记录；协助麻醉师行全身麻醉，插管成功后，行留置导尿，将尿袋置于床前，便于尿量观察；配合麻醉师行桡动脉穿刺，将患者的双手妥善置于手术单下，使其自然舒展；电刀铅板置于臂下，以增大电极板的有效接触面积[5];接通各种仪器电流，调整电刀合适度数(模式以混切3，大小以35～70为宜)，调节RITA1500X型射频肿瘤治疗系统主机发射频率为460kHz，调整为Habib，功率80W，掌握仪器性能，及时排除故障，保障手术顺利进行，严密监测患者生命体征变化，根据手术情况调节输液速度，关注出血量、尿量确保患者术中安全；加强巡视，根据手术步骤按需添加用品，及时在手术护理记录单上记录；严格控制非手术人员参观、流动，按阳性手术处理流程进行手术操作。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前15～20min洗手上台，认真检查手术器械的种类数量确保完整性，并与巡回护士核对清点；注意无菌操作，正确连接各仪器导线、管路，保持间隔距离，妥善固定；熟悉手术步骤及相关手术部位的解剖结构，做到及时准确无误地传递手术器械；行肝门血管阻断时，与巡回护士共同计时，阻断时间一般为15min，间隔时间为3min，及时提醒术者控制手术进程；在Habib4X射频止血凝固电极针使用前、后均应认真检查4根穿刺针尖的完整性及配件的数目；密切注意手术进展，及时用Habib4X射频止血凝固电极针的清洁槽板清除针尖上的血迹及残余组织，协助调整针尖固定板位置，以免电极针黏合影响其射频功效；RFA结束后，暂不关闭机器，保持输出状态，将Habib4X射频止血凝固电极针缓缓退出，烧灼针道，以防出血或肿瘤细胞针道种植;将Habib4X射频止血凝固电极针与主机导线脱开，妥善放置于污染角，做好自身保护，防止锐器刺伤；严格无瘤技术操作，触及肿瘤的器械和未触及肿瘤的器械要严格分开放置使用；术中注意温度控制，在断肝时要准备热盐水巾覆盖肝断面，利于肝创面止血；在关闭腹腔前，43℃无菌蒸馏水浸泡3min/次，1500ml分3次冲洗，吸除腹腔内积血，放置引流管，与巡回护士核对无误后协助医生关腹。

2.3 术后处置

2.3.1 术后护理 术毕清理手术野，评估患者，检查全身皮肤状况，整理各管道，确保通畅，粘贴管道标志，确认患者生命体征平稳后协同医生、麻醉师将患者送至复苏室后与护士交接，包括手术经过、术中出血量、术后生命体征、各引流管位置及术后带回物品等；术后2d做回访，了解患者术后基本情况，有无并发症。

2.3.2 器械处置 阳性手术器械按感染手术处理流程里的浸泡→清洗→浸泡→机洗的步骤进行器械处理；电极针按锐利器械处置管理方法处理，放入锐器盒，集中销毁处置。

3 小结

Taniai等[6]曾经报道采用手术切除大病灶、RFA处理卫星结节的办法治疗肝癌30例，结果术后3、5年累积生存率达到35.7%、7.7%。这种联合治疗的方式适当地扩大了肝癌手术探查的指征，也最大可能地杀灭了肉眼可见的病灶。该手术能否顺利进行，除了与医生的熟练程度和经验密切相关外，手术室专科护士的配合也尤为重要。专科护士要有高度责任心，做好术前访视，了解手术步骤，掌握RFA的相关知识，备齐所需器械设备、物品。巡回护士密切观察患者生命体征变化及手术进程，掌握仪器参数的调节及故障排除，控制阻断时间、间歇时间，以确保手术成功。洗手护士术中认真作好器械的管理、清点，及时准确传递手术器械，严格执行无菌技术和无瘤技术操作。术后妥善处理患者，正确处理器械，注意锐器使用的自身防护。

[1]El-Serag HB，Rudolph KL.Hepatocel lular carcinoma:epidemiology and molecular carcinogenesis[J].Gastroenterology，2007，32(7):2557-2576.

[2]曾毅.手术切除联合射频消融治疗原发性肝癌36例[J].福建医药杂志，2011，33(4):114-115.

[3]Kuvshinoff BW，Ota DM.Radiofrequency ablation of liver tumors:influence of technique and tumor size[J].surgery，2002，132:605-610.

[4]陈敏山，张耀军.射频消融技术在肝脏外科领域中的应用[J].腹部外科，2009，22(5):263-265.

[5]张剑英，陈婕，刘存明.手术中高频电刀干扰监测仪工作的原因及预防[J].中华护理杂志，1999，34(10):607.

[6]Taniai S，Koide Y，Yotsukura M.A new application of the ST-HR loop to evaluate the exercise-induced reversible ischemia in healed anterior wall myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2006，98(3):346-351.