脾切除术后门静脉系统血栓形成5例报告

张凯杰 王红敏

脾切除贲门周围血管离断术是治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血，解除脾功能亢进的有效方法。门静脉系统血栓形成是脾切除术后的严重并发症，临床缺乏特异性症状和体征，很难在早期发现，如不及时确诊，会引起严重后果。本文旨在对5例脾切除术后并发门静脉系统血栓形成诊治进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2000年1月至2010年9月，因肝硬化门脉高压并脾功能亢进在我院肝胆外科行脾切除+贲门周围血管离断术，术后出现静脉血栓形成5例，其中男4例，女1例。年龄42～67岁，平均58岁。其中4例有乙肝病史，l例有血吸虫病史，3例有长期饮酒史。合并高血压病1例，糖尿病2例。因肝硬化食道静脉破裂大出血转外科行脾切除，出现静脉血栓时间分别是术后12天、23天、2个月、1年及10年。血管彩色B超确诊3例，CT血管造影(CTA)确诊4例。

1.2 临床表现 5例首发症状均为腹痛，其中局限性腹痛3例，弥散性腹痛1例，腹痛部位不固定1例;伴腹胀4例，腹痛经抗感染解痉治疗无效。5例均有不同程度的恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物1例。腹泻4例，解血便1例，果酱样大便1例。低热3例。早期腹部压痛不明显，渐出现局限性压痛，且压痛部位不固定，后期出现压痛、反跳痛1例，肠鸣音早期活跃4例，后减弱2例。腹腔穿刺抽出血性液体2例。5例症状与体征均不符。

1.3 辅助检查 WBC(11.2～19)×109/L，PLT(92～380)×109/L。X线检查显示：肠腔积气3例，1例有不同程度液气平面。彩色多普勒检查示门静脉主干血栓形成1例，门静脉属支血栓形成2例；其中血栓延伸至肠系膜上静脉、脾静脉1例。近2年来，所有病例均经螺旋CT三维重建检查获得诊断。血浆D-二聚体均有不同程度升高，且存在动态变化。入院时血浆D-二聚体(1.35±0.67)μg/ml，治疗前(腹痛发作时)(21.06±0.93)μg/ml，治疗后1周(4.12±0.51)μg/ml，治疗后2周(2.69±0.87)μg/ml。

1.4 误诊情况 本组5例发病初期均误诊，误诊疾病为肠梗阻2例、胃肠炎1例、肠粘连1例、门脉高压性肠病出血1例。误诊时间1～2天。

1.5 治疗 禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡。4例无肠坏死症状及体征者给予内科治疗，皮下注射肝素0.4m1，每12小时1次，治疗7～10天后，改为口服华法林抗凝治疗3～6个月;低分子右旋糖酐500ml+丹参20m1静脉滴注，尿激酶25万U静脉滴注，每日2次，一般在发病72小时内使用2～3天，前列地尔静脉滴注，芒硝外敷腹部。用药过程中监测出凝血指标，调整用药剂量，使凝血酶原时间在正常上限1.5～2.5倍之间，国际标准化比值(INR)在2～3之间。

1.6 结果 4例患者经抗凝、溶栓等中西医结合治疗后临床症状明显减轻或消失。复查血浆D-二聚体水平下降，肠系膜血管B超检查血栓缩小或消失。1例发生肠坏死，转外科手术治疗，行坏死肠管切除肠吻合加肠系膜上静脉取栓术，术后死于多脏器功能衰竭。

2 讨论

肝硬化门脉高压伴脾功能亢进施行脾切除+贲门周围血管离断术目前仍是外科常用的一种治疗方法，术后能有效降低门静脉压，但术后门脉血栓形成是脾切除术后不可忽视的并发症。脾切除术后静脉血栓形成多发生于门静脉、肠系膜静脉、脾静脉，偶见于全身静脉系统。血栓形成的发生率各家文献报道不一。Maalouf等[1]报道脾切除术后门静脉血栓发生率为0.5%～22.0%。Van’t Riet等[2]报告为2%。王春茂等[3]报道单纯行脾切除或脾切除加断流术患者血栓形成率为18.8%;行脾切除加分流术患者血栓形成率为8.9%。脾切除术后静脉血栓形成与多种因素有关，门静脉血栓是深静脉血栓中的一种，同其他深静脉血栓形成一样，与血液高凝状态、血流状态改变、静脉内皮损伤等因素有关。脾切除术后血小板数量增多和功能异常，血黏度升高，血清抗凝血酶低下，血流动力学改变及血管内皮细胞损伤均为造成或加重静脉内血栓形成的因素。血容量相对不足、止血药物使用、低蛋白血症、利尿药物的应用等也是促成血栓形成的因素。血栓形成后可阻断血流，如为不完全阻塞，临床上可不致引起严重后果，故早期患者无特异性表现，易误诊，病死率为60%～80%[4]。因此，积极预防、早期发现并及时处理门静脉高压脾切除术后静脉系统血栓形成是非常重要的。

有作者认为，静脉血栓形成多发生在脾切除术早期，以手术后1个月内常见。吕强声等[5]报道脾切除术出现血栓时间为术后7～18天。本组2例1个月内发生，1例2个月后发生，1例1年后发生，1例10年前因血吸虫性肝硬化，食道静脉破裂大出血行脾切除，10年后再次食道静脉破裂大出血入院。入院时查血常规示WBC 10.7×l09/L,HGB 62g/L,PLT 237×109/L，血浆D-二聚体3.35μg/ml。经禁食、卧床、生长抑素、奥美拉唑降低门静脉压、抑酸止血及输红细胞纠正贫血及补液支持治疗后出血控制。住院第11天出现腹痛、低热、恶心呕吐，解果酱样大便，当时曾误诊为门脉高压性肠病出血，经对症处理无效，诊断性腹穿抽出暗红色血性液体。复查血常规示:WBC 16.7×l09/L，HGB 81g/L，PLT 350×109/L，血浆 D-二聚体30.58μg/ml，血管彩超和CTA均提示门静脉及肠系膜上静脉内血栓形成，部分小肠肠壁水肿、增厚。经抗凝治疗1周后腹痛缓解，复查血管彩超示门静脉及肠系膜上静脉血栓较前缩小，血浆D-二聚体5.65μg/ml，PLT 261×109/L。估计平时血栓已形成，因血栓小未影响血流，无腹痛、腹胀、呕吐、血便等表现。本次因食道静脉破裂大出血入院，病情危重，需卧床休息，禁食以及止血治疗，结合肝硬化低蛋白血症致胶体渗透压降低，有效血循环减少，以及个体差异加重了静脉血栓形成，出现腹痛、腹胀、呕吐、血便表现。分析本组患者，我们认为胃肠道排空异常、血便，特别是血常规检查血小板计数升高、血浆D-二聚体升高，诊断性腹穿抽出暗红色血性液体，应考虑本病可能。所以血小板计数、血浆D-二聚体、诊断性腹穿的阳性结果应为诊断脾切除术后静脉血栓形成的重要预警指标。血浆D-二聚体对血栓性疾病具有早期快速诊断价值，可作为体内高凝状态和血栓形成的重要分子标志物。血浆D-二聚体随着病情进展明显升高，经治疗后渐下降，血浆D-二聚体动态变化可指导临床诊治。故脾切除术后患者需常规测血浆D-二聚体，如升高则应进一步检查腹部血管B超、CTA等。CT和彩色多普勒联合应用，可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓[6]。如仍有疑问，行肠系膜血管造影，直接显示血栓形成的部位、累及范围，还可同时抗凝溶栓治疗。

脾切除术后静脉血栓形成后主要治疗方法包括：禁食，胃肠减压，静脉营养支持，纠正水、电解质平衡紊乱。无肠坏死表现者，可先行药物治疗，给予肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶及复方丹参液等，抗凝、祛聚、溶栓药物。如出现肠坏死者，要及时剖腹探查，切除坏死肠管及相应系膜，并行门静脉、肠系膜上静脉介入取栓术，术后继续给予抗凝药物，防止血栓复发。早期抗凝可阻止血栓继续发展、蔓延，可促进侧支循环建立，可以有效控制症状，缓解病情，降低肠道缺血和坏死的发生率。本组4例因及时诊治，在未出现腹膜炎之前，经药物治疗后腹痛缓解，故早期可采用中西医结合保守治疗，若保守治疗期间出现腹痛加重，血便不止，伴有腹膜炎体征，应立即剖腹探查解决肠坏死和血栓等。

综上所述，脾切除术后静脉血栓形成是临床少见的肠血管疾病，如出现腹痛腹胀、恶心呕吐、腹泻、血便、血性腹水时，应高度怀疑本病，及时进行相关检查，及早诊断。脾切除术后应慎重使用止血药，早期需预防性使用抗凝药物，定期监测血常规、血浆D-二聚体。如血小板明显升高行抗血小板聚集治疗，血浆D-二聚体升高时，行腹腔肠系膜血管B超检查或CTA检查，明确是否有门静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓形成，以便早期发现，在未出现腹膜炎之前可早期采用中西医结合治疗，以防肠坏死发生，避免不必要的肠切除，降低病死率。出现肠坏死时及时转外科手术治疗。

[1]Maalouf M，Papasavas P，Goitein D，et al.Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy for systemic mastocytosis:a case report and review of the literature[J].Surg Laparo Endo Per，2008，8(2):2l9.

[2]Van’t Riet M，Burger JW，Van Muiswinkel JM，et al.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg，2000，87(9):1229-1233.

[3]王茂春，李澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志，2004，42(5):269-271.

[4]王为，周国华.缺血性肠病的诊断和治疗进展[J].医学综述，2007，13(9):699-701.

[5]吕强声，徐美荣，方庆安.门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓成因分析[J].南通大学学报:医学版，2005，25(3):204-205.

[6]宋占文，孙广荣，周先亭，等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治[J].中华外科杂志，2000，38(3):174.