鼻内镜下手术治疗上颌窦出血坏死性息肉32例

姚向东

上颌窦出血坏死性息肉的发病机制尚不清楚，临床命名也不统一。手术是目前的主要治疗手段，方法有多种。传统方法是作鼻侧切开术或柯陆手术，手术创伤大，面部肿胀明显，术后恢复慢。有时因手术损伤三叉神经分支伴面部麻木感，给患者带来较大痛苦。近年来随着鼻内镜在临床上的应用，术中处理窦口鼻道复合体，扩大上颌窦自然开口，通畅引流，使上颌窦病变愈合。我们采用鼻内镜下不同径路手术治疗32例上颌窦出血坏死性息肉患者，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 32例经病理证实的上颌窦出血坏死性息肉患者，男性17例、女性15例;年龄13～63岁，平均40.8岁;病程半个月～9年，平均17.5个月。均为单侧患病。单侧反复涕血16例，其中有大出血史者6例;鼻塞28例;头痛17例;脓涕及有臭味19例;颜面部肿胀3例;有鼻息肉手术史者4例。CT扫描:病变累及上颌窦32例，患侧上颌窦腔密度增高，上颌窦腔呈膨胀性改变，其中上颌窦内侧壁骨质吸收11例;累及筛窦14例;鼻腔中鼻道赘生物(呈暗红色或灰褐色息肉样或坏死样肿物)32例;累及翼腭窝2例。有4例CT报告疑为肿瘤。

1.2 方法 全身麻醉12例、局部麻醉20例。根据病变位于鼻窦解剖位置的不同，选择不同术式及径路。9例病变主要位于上颌窦下壁、底壁及充填上颌窦腔伴前壁、后外侧壁骨质吸收或破坏:行鼻内镜下中鼻道、微创犬齿窝双径路上颌窦病变清理术，中鼻道处理同鼻内镜手术，加鼻内镜下微创唇龈沟切口(1.5 cm以内)犬齿窝进路经上颌窦前壁(骨窗直径1.0 cm以内)进入上颌窦腔，直视下彻底清除上颌窦病变，经窦腔逆行扩大上颌窦自然口。2例上颌窦后外侧壁骨质吸收或破坏侵入翼腭窝，最外侧形成较厚纤维包膜并与窦腔形成一体，与周围组织无粘连及浸润，将其完整分离清除。术毕窦腔冲洗、术腔碘仿纱条填塞，鼻腔视出血情况用明胶海绵或纱条填塞，24～48 h取出。唇龈沟切口区面部鼻四头绷带加压包扎。12例病变主要位于上颌窦外侧壁、内侧壁及充填上颌窦腔伴内侧壁骨质吸收或破坏:行鼻内镜下中、下鼻道双径路手术，鼻内镜手术，同时行下鼻道上颌窦开窗，窗口≥1.0 cm×0.8 cm，在鼻内镜下彻底探查、清除上颌窦病变。术毕窦腔冲洗、术腔碘仿纱条填塞，鼻腔中、下鼻道用明胶海绵或纱条填塞，24～48 h取出。11例病变范围较小主要位于上颌窦自然口周围:行单纯鼻内镜手术，鼻内镜下切除钩突、筛泡，扩大上颌窦自然口(窦口≥1.0 cm×1.0 cm)，经窦口彻底清除上颌窦病变，窦腔不予填塞。各组术后1、2周用生理盐水冲洗上颌窦腔、鼻内镜检查。术后随访8个月～2年。

2 结果

32例术后经病理诊断证实均为出血性息肉或慢性炎症伴出血坏死组织。均恢复良好，无并发症发生。行鼻内镜下中鼻道、微创犬齿窝双径路上颌窦病变清理术患者均治愈。行鼻内镜下中、下鼻道双径路手术患者均治愈(症状消失，无复发，鼻腔鼻窦黏膜光滑，上颌窦自然口通畅。2例侵入翼腭窝者预后良好)。行单纯鼻内镜手术治愈10例，复发1例，治愈率91%。

3 讨论

上颌窦出血坏死性息肉是上颌窦炎的一种特殊类型，命名尚不一致。上颌窦出血坏死性息肉又称血管瘤性息肉、假性血管瘤等［1］，但目前大多数学者认为它不同于一般血管瘤，而是与息肉和炎症有密切关系。外观上部分似息肉，触之易出血，可呈暗红色，为坏死组织。组织学表现为间质水肿、腺体扩张的息肉，伴炎症改变，局部有出血和坏死，而缺乏血管瘤的典型结构。本病的发病机制众说不一，归纳起来有以下5种:黏膜内出血;外伤;某些肿瘤中心发生坏死;息肉堵塞了上颌窦自然开口;在慢性炎症的基础上发生黏液性息肉，其蒂部发生扭转而缺血坏死。其形成过程可能因上颌窦自然开口位置高，不利于引流，而致炎症迁延。息肉形成后，因炎性血管增生，扩张，血流淤滞，加之自然开口狭小，易堵塞，以致窦内息肉挤压而出血坏死，窦壁因息肉压迫而吸收破坏，故命名为出血坏死性息肉。本病病程较长、发展较慢，反复出血为其特点，主要表现为鼻出血或涕中带血，也可出现鼻塞和上颌骨壁破坏等症状。本文32例患者均为单侧患病，一侧进行性鼻塞，单侧反复鼻涕血，鼻塞头痛，有脓涕及臭味，偶伴颜面部肿胀。CT显示患侧上颌窦腔密度增高，上颌窦腔呈膨胀性改变，其中上颌窦内侧壁骨质可有吸收。

手术是治疗本病唯一有效的办法，传统的方法是采用上颌窦根治术及鼻侧切开术，可直视下彻底清除上颌窦病变。由于痛苦多，创伤较大，术后面颊部肿胀，较长时间面颊部麻木感，现很少采用。随着鼻内镜外科技术的发展，鼻腔、鼻窦良性肿瘤的切除日趋微创化，其手术效果与传统的手术无明显差异［2］。张永杰等［3］认为，鼻内镜手术应作为上颌窦出血坏死性息肉的首选治疗方法。我们采用鼻内镜下手术治疗32例上颌窦出血坏死性息肉患者，根据病变位于鼻腔及鼻窦解剖结构不同，具体采用何种术式及径路应具体情况具体分析。术前正确了解上颌窦内病变性质及范围是正确选择术式取得良好效果的基础［4］。选择手术术式及径路的原则是，既能彻底清除病变保证手术效果，又尽可能减少手术创伤以利于术后功能恢复。病变主要位于上颌窦外侧壁、内侧壁及充填上颌窦腔伴内侧壁骨质吸收或破坏的患者，对于经鼻内扩大上颌窦自然口困难者，应加用下鼻道开窗术，更便于检查和彻底清除上颌窦病变;病变主要位于上颌窦下壁、底壁及充填上颌窦腔伴前壁、后外侧壁骨质吸收或破坏的患者，对于下鼻道狭窄不利开窗者，可加鼻内镜下微创唇龈沟切口(1.5 cm以内)犬齿窝进路经上颌窦前壁(骨窗直径1.0 cm以内)进入上颌窦腔，直视下彻底清除上颌窦病变，经窦腔逆行扩大上颌窦自然口。这样不会给患者带来面颊部麻木感等痛苦。病变范围较小主要位于上颌窦自然口周围，行单纯鼻内镜手术。术中对中鼻道自然口的处理是手术的关键所在，清除窦口区水肿息肉及坏死物，确保上颌窦自然口开放，改善窦腔引流，有利于窦腔黏膜功能的恢复［5］。鼻内镜下切除钩突、筛泡，扩大上颌窦自然口，只要上颌窦自然口解剖结构能开足够大，经窦口能彻底清除上颌窦病变，通畅引流，最大限度的保留鼻腔、鼻窦功能，同样能达到治愈目的;1例患者，是由于自然口开大不足，下鼻道狭窄，不同意鼻外切口，致复发，经二次鼻内镜下中鼻道、微创犬齿窝双径路上颌窦病变清理术治愈。应根据患者情况和自身掌握技术情况及设备条件来决定手术方式，选择最恰当的鼻内镜微创手术方式和径路，确保彻底清除上颌窦病变，通畅引流，是防止病变复发，提高疗效的保证。

［1］王正敏.耳鼻咽喉科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1988:55.

［2］韩德民.鼻内窥镜外科技术及其延伸［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5):271-273.

［3］张永杰，刘波.鼻内窥镜下治疗上颌窦出血性息肉［J］.医药论坛杂志，2003，24(17):19-21.

［4］王袁园.鼻内镜双径路治疗上颌窦病变32例［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(2):95.

［5］尤建强，邱建鹤，巢长江，等.经鼻内镜治疗上颌窦出血坏死性息肉37 例［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12(4):294-295.