外侧小切口人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折

刘伟 熊浩 林伟文 夏雄超 区彩琼 赖茂松 艾合买提江·玉素甫

外侧小切口人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折

刘伟 熊浩 林伟文 夏雄超 区彩琼 赖茂松 艾合买提江·玉素甫

目的 探讨采用外侧小切口技术行人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法 采用外侧小切口人工股骨头置换术，治疗老年股骨颈骨折56例。结果 手术切口8～12.0 cm；手术时间25～35 min。术后髋关节功能恢复快，Harris评分由术前的平均42分，提高到术后的平均94分。结论 对于老年股骨颈骨折，采用外侧小切口人工股骨头置换可获得较好的临床效果，能够减少手术创伤，缩短手术时间，术中出血少，患者易接受。

外侧小切口 人工股骨头 老年人 股骨颈骨折 临床应用

自2007年10月至2010年1月，我们采用外侧小切口人工股骨头置换术，治疗老年股骨颈骨折56例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共56例，均为外伤性骨折。男42例，女14例；年龄70～90岁，平均80岁。其中，头下型骨折46例，经颈型骨折10例；骨折按Garden分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型38例。患者在伤后3～14 d内行人工股骨头置换术。

1.2 手术方法

采用全身麻醉10例，硬膜外麻醉46例。取外侧入路，以股骨大粗隆为中心，沿下缘作一弧形切口，切口长度8～12 cm。切开阔筋膜张肌腱膜，钝性剥开筋膜，显露短外旋肌群，在靠近大粗隆止点处切断，沿股骨颈纵轴T形切开关节囊，显露股骨头颈，用电锯于股骨距上方1 cm处截断股骨颈，取出已骨折的股骨头，股骨上段髓腔扩髓，选择合适的生物型双极人工股骨头假体植入，复位髋关节，安放负压引流管，缝合切开的关节囊及短外旋肌群，关闭切口。

1.3 术后处理

患肢置于轻度外展中立位,术后3 d常规使用低分子肝素钙5 000 U，皮下注射,以预防静脉血栓形成。麻醉消退后，可进行股四头肌收缩及足踝练习。一般48～72 h后可拔出引流管。术后1 d，患者可开始直腿抬高患肢，并将患肢置于CPM上进行功能练习。术后1周，可持双拐下地行走。术后3周内禁止患髋进行外旋-内收-内旋动作，以防关节脱位。

2 结果

2.1 术中情况

本组患者手术切口8～12 cm（平均10.0 cm）。38例术中出血量 30～90 mL（平均 60 mL），未输血；另18例术中出血120～350 mL（6例体质较虚弱者术后输血400 mL，血浆200 mL）。手术时间25～35 min（平均30 min），从切口至植入假体约为10～18 min。安装完假体后髋屈曲可达100°以上，后伸达20°，内外旋约20°。

2.2 术后情况

术后引流量约 80～240 mL（平均 160 mL），2～3 d后可拔除引流。术后3 d，患者即可下地扶助行器行走，1个月左右可恢复正常行走。

2.3 其他情况

本组患者中未见伤口感染、假体脱落及骨折等并发症。术后随访1～36个月（平均18个月），有轻中度跛行2例，无重度跛行；有1例出现下肢深静脉血栓，经溶栓抗凝治疗后痊愈。

采用Harris评分法[1]评价手术效果，包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，优90～100分，良80～89分，中70～79分，差70分以下。本组患者术前评分，平均42分，术后平均94分。

术后X线检查，以评估假体放置位置及松动情况，如假体柄周围出现连续的X线透亮区，且宽度大于3 mm，提示股骨假体柄松动不稳定。本组患者假体无松动情况，人工股骨头在髋臼内（图1）。

3 讨论

过去因担心老年人全身情况及手术耐受力较差，对老年人股骨颈骨折一般行保守治疗，以卧床、持续的骨牵引或者皮肤牵引等为主要的治疗手段。尽管非手术治疗可以治愈部分股骨颈骨折，然而长期卧床导致关节僵硬、肌肉萎缩、肺部感染、泌尿系感染、褥疮以及严重的骨质疏松等并发症，进而危及生命。为了防止或减少上述并发症的出现，采用多针或者加压螺纹钉等内固定方法治疗，但是会导致骨不连、股骨头坏死等手术风险。人工髋关节置换术后，患者可早期下地，避免了长期卧床导致的感染、深静脉血栓形成等诸多并发症，减少了致残率，降低了病死率；同时，也避免了术后可能出现的骨不连和股骨头坏死，防止了老年患者骨质疏松的加重，降低了再次骨折的发生率，使高龄患者的生活质量得到提高。依照ASA分级标准，科学地评估老年患者的身体状况，行短时、有效的内科强化治疗，使患者生理机能尽快调节到最佳状态以适应手术的需要。在移位骨折中，外骺动脉受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骺动脉及周围相连软组织和骨折段端的再生血管供养。股骨颈骨折应属于急症手术，择期手术时间越短（不超过2周），死亡风险就越低[2]。

髋关节置换术，目前主要入路包括后外侧、前外侧、直接外侧入路等，后外侧入路是目前髋关节置换术的主要入路。但采用该入路可能导致诸多负面影响，如切口大导致较大创伤；广泛软组织剥离导致失血量增多；较多的软组织剥离和肌肉破坏，导致术后患肢肌力减弱和关节不稳定及脱位的可能；较大的创伤使患者卧床时间延长，不能早期功能锻炼，增加了术后褥疮、肺炎、泌尿系统感染等早期并发症的发生。同时，由于创面大、暴露广，可能出现股神经、坐骨神经等受到牵拉和损伤。另外，采用该入路术后关节脱位的发生率相对较高，孔畅等[3]报道发生率为3.6%。而直接外侧入路则保持了后路的完整性，,极大地减少了发生术后关节脱位的可能，因此有报道认为该入路应作为髋关节置换的常规入路。应用小切口进行髋关节置换，可以减少软组织损伤，降低术中出血量及术后输血量，减轻术后疼痛，并有效缩短术后康复时间。但也有报道认为，由于小切口术式，术中显露差，可能导致假体放置位置不佳，增加血管神经损伤的风险，继而影响术后远期疗效[4]。

人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，因术后可早期下地，有效减少了并发症的发生，术后患肢功能恢复快，手术疗效可靠。在保证手术质量的前提下，尽量缩短手术时间，以最少的创伤获得较好的疗效是人工髋关节置换的目标。手术时间短，麻醉药用量少，在体内蓄积量少，药物代谢清除快，对患者肝、肾功能的损害相应较轻。此外，临床实验证明，手术时间与老年患者术后认知功能障碍的恢复有相关性，手术时间越短，术后认知功能恢复越快。本术式的关键在于减少了软组织的松解、损伤和破坏，维持了髋关节的相对稳定性，有效减少了术后关节脱位的发生。Dorr等[5]研究发现，采用小切口技术，患者术后下地时间明显提前，术后疼痛轻、恢复快，手术安全性更高，尤其对于老年患者更是显著。

本术式应注意：①应尽量减少创伤和切口的出血，但是不要以微创为目的，而是要求简捷、快速的手术过程；②高龄患者普遍存在骨质疏松，所以人工关节的选择应该首选骨水泥型，不要因为非骨水泥型股骨头的快速简单而放弃使用骨水泥型[6]，以防止术后出现假体松动和下沉；③由于老年人骨质疏松，单纯换头容易导致术后出现髋臼磨损和髋臼缘的骨质增生，所以全髋置换较单纯换头术效果更为理想。但对手术耐受特别差，全身情况极差严重的心肺功能障碍的超高龄患者，可选择单纯股骨头置换。值得注意的是，采用改良小切口技术进行髋关节置换，对技术要求较高，对肥胖患者，和/或存在关节强直及股骨头内侧巨大骨赘者，需对髋关节周围进行植骨及取出内固定者，适度延长切口，有利于手术顺利进行[7]。

我们认为，对于技术熟练的手术者，严格掌握适应症，在术前准备充分，解剖入路熟悉的前提下，应选用改良髋关节外侧小切口进行人工股骨头置换术。该方法能减少创伤，缩短手术时间，术中出血少，术后可早日下床活动。本组患者术后并发症少，康复快，患者易接受。

[1]吕后山.人工关节外科[M].北京:北京科技出版社,1998,150.

[2]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time forhip fracture surgery[J].Injury,2004,35(2):114-120.

[3]孔畅,林定坤.人工全髋关节术后脱位的预防及治疗[J].中国骨伤,2003,16(11):677-678.

[4]Berry DJ,Berger RA,Callaghan JJ,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty.Development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(11):2235-2246.

[5]Dorr LD,Maheshwari AV,Long WT,et al.Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip arthroplasty.A prospective,randomized,blinded study[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(6):1153-1160.

[6]许军,赵玉驰,黄仁辉,等.骨水泥型双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(1):43-44.

[7]李文波,林建华,叶君健,等.全髋关节置换治疗成人髋臼发育不良并骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):135-137.

Flank Small Margin of Artificial Femoral Head in Replacement Treatment of Femoral Neck Fracture on Older Patient

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,OU Caiqiong1,LAI Maosong1,Ahmatjiang·Yusufu2.1 The People's Hospital of Gaoming District of Foshan Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.

ObjectiveTo explore the flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck fracture in older patients.MethodsThe flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck bone fracture.The operative surgery margin was 8-12 cm and operative time was 25-35 min.ResultsAccording to Harris to scoring,the results were 42 and 94 before and after treatment.ConclusionThis method can obtain good results in aged patients,reduce operative time with few blood lose and decrese complications.

Flank small margin;Artificial femoral head;Aged;Femoral neck fracture;Clinical practice

R683.42

A

1673－0364（2012）05－0280－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.010

528500 广东省佛山市 广东医学院附属高明医院骨一科（刘伟，熊浩，林伟文，夏雄超，区彩琼，赖茂松）；830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 新疆医科大学第一附属医院骨科中心（艾合买提江·玉素甫2）。

2012年8月22日；

2012年9月14日）