鼻内镜下鼻整形术同期鼻中隔偏曲畸形矫正

王庭阔 谭章梅 翁文红 廖天义 陆冬凌 陈翠芳

鼻内镜下鼻整形术同期鼻中隔偏曲畸形矫正

王庭阔 谭章梅 翁文红 廖天义 陆冬凌 陈翠芳

目的 探讨鼻内镜下同期矫治鼻畸形及鼻中隔偏曲的手术方法与效果。方法 鼻内镜下采用Killian切口和与其相连的大翼软骨间切口，显露畸形鼻骨结构及鼻中隔偏曲部位，松解牵拉力量，鼻中隔成形术消除鼻中隔畸形，截骨及复位鼻骨，使其解剖复位，重塑鼻支架。结果 本组27例，均获满意效果，无复发和并发症。结论 本方法可同时矫正鼻中隔及外鼻畸形，消除致畸原因，重塑外鼻支架，达到了恢复鼻腔通气功能与外鼻美容的双重效果。

鼻内镜 鼻中隔成型术 鼻畸形 鼻整形术

外鼻畸形通常伴鼻中隔偏曲，外鼻畸形治疗通常只注重鼻外形的矫正，以改善鼻外形为目的，但常忽视了通气功能的恢复。随着内镜技术的成熟，我们利用鼻内镜，在鼻整形的同时行鼻中隔成形术，共收治27例，术后鼻外形满意，通气功能恢复良好。

1 临床资料

2009年至2011年，共收治外鼻畸形伴鼻中隔偏曲27例，男 15例，女 12例；其中，驼峰鼻 2例，塌鼻伴鼻小柱畸形7例，歪鼻 18例（先天性 6例，外伤性12例，歪斜程度 4～13 mm）。27例均伴有不同程度鼻中隔偏曲，伴有鼻梁低陷16例。

2 手术方法

2.1 手术前准备

术前照正、侧位及头后仰位相。正位片测量鼻骨性结构及中线位置，作为截骨的参考；侧位片测量鼻骨塌陷及程度；术前常规鼻内镜检查。

术前设计：患者取坐位，以眉间中点和唇珠中点连线为面中轴线，再自鼻根点到鼻尖画出与此线重合的连线为鼻梁线。偏离鼻梁线之最远点为偏向程度数值，两者之间的三角形、半圆形或方向相反的两个半圆形，结合拍片，确定为歪鼻过宽侧应切去的鼻侧软骨和鼻骨面积。鼻根至鼻尖直线之上突起部分即为驼峰鼻应切除的多余鼻骨和鼻侧软骨量。

2.2 麻醉

鼻内镜下少量肾上腺素棉片收缩鼻腔粘膜。1%利多卡因加1:100 000的肾上腺素溶液局部注入鼻背筋膜下及鼻中隔膜部等手术区域浸润麻醉。

2.3 手术操作

2.3.1 手术入路

鼻内镜下沿鼻阈鼻中隔皮肤作“L”形切口。小儿鼻内镜下紧贴侧鼻软骨表面，向上作锐性分离，鼻尖部在鼻表浅肌肉腱膜系统平面下间隙分离，用骨膜剥离子贴鼻骨表面，向鼻背作潜行钝性分离至鼻根，暴露鼻锥。

2.3.2 鼻中隔成形术

鼻内镜下常规剥离中隔软骨及骨面粘膜至偏曲部位后1 cm处；对面积小的偏曲仅局部去除偏曲，对面积大的偏曲，将软骨或/和骨骨折矫正。

2.3.3 处理骨性鼻锥及重塑鼻支架

有驼峰鼻时，按术前拟除去的计划，凿低突出的鼻骨，再行切除和凿除突出的鼻侧软骨和鼻骨。有骨锥歪斜者，先沿中线截开鼻骨后，再行双侧截骨，外转塌陷侧鼻骨，内旋突出侧鼻骨，使鼻根部发生不全骨折，形成背面、上方骨膜蒂骨瓣，然后用中隔钳分别将双侧鼻骨瓣及鼻中隔推移到位，同时用手在外部用力推挤，重新对鼻支架进行塑形，使鼻外形恢复正常的鼻梁与面中轴线一致。有鼻梁塌陷时，可用自鼻中隔切下的鼻骨片、软骨条或选用硅胶进行充填，填充材料应按鼻骨的凹凸情况进行适当雕刻。若鼻尖塌陷，可用切下的中隔软骨垫起，最后通过鼻翼软骨、软组织的修整，重塑鼻尖。以6-0尼龙线缝合切口，注意局部对合张力，保持鼻尖外形良好，双侧鼻孔对称。

2.4 术后处理

鼻内镜下以修剪合适的膨胀海绵填塞（表面涂红霉素眼膏）双侧鼻腔穹窿，其余鼻腔填塞碘仿纱条，以保持鼻中隔及鼻骨的正确位置。适量用抗生素，96 h后抽除膨胀海绵，7 d后抽除纱条并拆线。

3 结果

术后评价标准：（优）鼻梁平直对称，外形良好，鼻腔通气功能良好；（良）鼻梁基本平直对称，外形改善，鼻腔通气功能改善；（差）畸形未矫正，外形无改观，通气不良。

本组 27例，术后随访 1～2年。优 24例，良 3例，鼻腔通气功能良好，鼻外形恢复良好（图1）。

4 讨论

外鼻畸形包括歪鼻、驼峰鼻、塌鼻、鼻尖畸形、鼻小柱畸形、鼻孔不对称、鼻梁宽大等，大多伴有不同程度的鼻中隔偏曲[1]。全面详细的术前检查相当重要，可借助鼻骨X线片及鼻内镜检查，了解外鼻畸形和位置、鼻中隔偏移的方向和鼻甲的情况，以针对不同的畸形情况采用不同的矫正方法。

外鼻畸形常合并鼻中隔偏曲畸形，不仅要矫正畸形，还需纠正鼻中隔的畸形。由于受术野显露影响与鼻中隔粘膜下切除技术限制，过去的鼻畸形矫正中鼻中隔偏曲无法得到完全矫正，从而影响鼻畸形的矫正效果，还有可能导致术后塌鼻等外鼻畸形的发生[2]。对外鼻畸形和鼻中隔偏曲进行同期进行矫正，能对鼻外形进行较好的整复，又能恢复鼻腔通气功能。传统的Joseph手术的鼻内、外切口损伤均较大，瘢痕收缩可能会致新的畸形出现，过度截骨还可能造成鞍鼻畸形[3]。我们采用的“L”形切口不损伤正常的鼻部解剖结构，术中对组织损伤小，外部没有瘢痕，内镜下鼻部血管显露清晰且受损小，血供不受影响，术后肿胀轻，恢复快。术野窄通常影响手术效果，采用鼻内镜在鼻中隔成形过程中可以获得良好效果，但在分离外鼻组织时，空间过小，不能满足解剖需要，可改用直径最小操作方便的小儿鼻内镜，取得局部的清晰的显露效果，分离时顺解剖间隙，避开血管，同时采用双极电凝彻底止血，可使术野清晰。

鼻中隔偏曲包括软骨偏曲或/和骨性偏曲[4]，传统的鼻中隔粘膜下切除最大的不足是当偏曲面积过大时，软骨及骨被切除过多，造成术后部分鼻梁塌陷；对高位偏曲部分矫正不到位，高位偏曲部位对外鼻有牵拉左右，影响外鼻矫正。鼻内镜下鼻中隔成形术借助内镜的清晰显露、局部精确矫正及偏曲部分体外矫正重新置入等优点，消除传统的鼻中隔黏膜下切除的不足，使鼻中隔接近居中，支撑鼻梁，消除偏曲部分对外鼻组织的牵拉。

在拉钩配合下，小儿鼻内镜能在鼻表浅肌肉腱膜系统[5]平面下间隙内清晰地显露鼻梁塌陷程度，选用自身鼻中隔软骨材料或/和硅胶假体进行适当塑形，进行畸形纠正；小儿鼻内镜下截骨方向容易控制，配合骨钳外转鼻骨塌陷侧，内旋突起侧，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣，有利于外鼻的塑形及鼻骨的恢复；沿鼻面沟上行时小儿鼻内镜下显露内眦角，能够保护内眦韧带和泪囊不受损伤。

文献报道鼻整形术同期鼻中隔成畸形矫正手术早期有出血、血肿、感染、泪囊损伤、眼损伤及颅内感染等常见并发症，晚期并发症有红斑、鼻背加宽及阶梯畸形、鼻中隔穿孔、鼻孔狭窄和鼻小柱畸形等[6]。在这些并发症中，出血较多见，只要术中内镜下仔细避开血管，沿解剖间隙分离，渗血时肾上腺素棉片压迫止血，活动性出血时电凝止血；应沿鼻表浅肌肉腱膜系统之下平面剥离，此层结构疏松，易于剥离，且无重要血管走行，紧贴骨膜或软骨膜表面剥离不会破坏鼻表浅肌肉腱膜系统的完整性[7-9]；内镜下膨胀海绵及碘仿纱条填塞确实，达到压迫止血。内镜下沿鼻中隔骨膜下剥离减少鼻中隔穿孔。内镜下精确截骨避免损伤泪器。总之，内镜清晰显露，沿局部解剖结构分离，加上仔细操作，都可避免常见并发症。

外鼻整形手术常用打样膏等做成模型或用纱布卷挤压进行外固定，橡皮膏固定，外加绷带包扎，多为了止血、塑性与保护。但也会因外固定不妥而导致畸形。本组27例鼻梁整形术均未采用外固定，无1例出现合并症。本方法中鼻骨与鼻侧软骨均未完全游离，同时内镜下鼻腔穹窿膨胀海绵填塞时可将鼻骨及鼻侧软骨向上、向外均匀推出，缩小死腔，进一步起到维持良好外形与加压固定作用。本组患者术后外鼻形态美观，鼻腔通气功能恢复良好，患者满意。

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Simultaneous Correcting Nose Deformity and Nasal Septum Deviation in Endoscopy

WANG Tingkuo1,TAN Zhangmei2,WENG Wenhong1,LIAO Tianyi1,CHEN Cuifang1.1 Department of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,Chinese Medicine Hospital in Qingyuan;2 Department of Aesthetic and Plastic Surgery,Chinese Medicine Hospital in Qingyuan,Guangdong 515000,China.

ObjectiveTo introduce simultaneous septorhinoplastic method of the septum deviation and correction of external-nasal deformity in endoscopy,and evaluate its clinical effects.MethodsThe Killian incision connected with the greater alary cartilage incision in endoscopy were employed in all patients.After completely exposed deviated parts in endoscopy,intrinsic and extrinsic forces were released.ResultsSatisfactory and normal nasal shape in 27 patients were obtained,and no recurrence and complications were found in all the cases.ConclusionThis method for septorhinoplasty corrects external-nasal deformity as well as deviation of nasal septum in endoscopy.It reduced the nasal bone and straighten the septum.The operation is effective both in ventilatory function and nasal aesthetic.

Endoscopy;Septal plasty;Mose deformity;Rhinoplasty

R765.3

A

1673－0364（2012）05－0277－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.009

511518 广东省清远市 清远市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（王庭阔，翁文红，廖天义，陆冬凌，陈翠芳）;整形美容外科（谭章梅）。

王庭阔（E-mail：wtk711112@163.com）。

2012年8月12日；

2012年8月30日）