急性心肌梗死患者经皮冠脉介入治疗前后校正QT间期、校正Tp-e间期、Tp-e/QT的变化及其预测价值

曹蔚，严激

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心血管内科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有很高的恶性心律失常事件(MAE)发生率，标准十二导联心电图能够准确的预测MAE的发生，在心肌梗死患者MAE的诊治评价中发挥着重要的作用［1］。经皮冠脉介入治疗(PCI)是STEMI再灌注治疗的主要方法［2］。随着中层心肌细胞(M细胞)的发现，证实Tp-e间期可作为反映心室肌跨室壁复极离散度(TDR)的量化指标［3］，心室肌跨壁复极离散度增大是多种室性心律失常发生的主要机制，近来多项研究认为，Tp-e/QT对预测恶性心律失常可能更有意义［4］。本文拟通过对STEMI患者PCI前后校正QT间期、校正Tp-e间期和Tp-e/QT比值等指标变化的测算，探讨其对MAE的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2011年9月1日至2012年5月30日在安徽省立医院心内科及急诊内科住院的40份急性STEMI患者资料(诊断均符合2007年心肌梗死全球统一定义诊断标准［5］)，均为发病12 h内急诊行冠脉造影显示梗死相关血管血流完全闭塞(TIMI0或1级)，其中PCI术后冠脉血流达TIMI3级，平均年龄(63.5±23.5)岁，其中男性32例，女性8例。同时选择40例正常人心电图作为对照组，平均年龄(62.1±18.5)岁，男性32例，女性8例，年龄及性别与STEMI组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有心肌梗死患者在入院后常规做18导联心电图，并在胸痛发作12 h内行急诊冠脉造影加支架植入术，术后TIMI血流达3级。在PCI术前及术后100 min做心电图评价，测量并计算梗死相关导联心电图校正的 QT间期、校正的Tp-e间期、Tp-e/QT，并与健康对照组比较。对以上患者随访三个月观察恶性心律失常和猝死等(Lown分级Ⅲ级以上的室性早搏、室速及室颤等导致血流动力学及心电不稳定事件和猝死)MAE的发生情况，分析MAE与上述指标之间的关系，从而探讨其在心肌梗死后对发生MAE的预测价值。

指标的测量方法［6］:QT间期为从单个导联的QRS波开始到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处之间的时间;QTc为校正后的QT间期，用Bazett公式计算:QTc=QT/;Tp-e为T波的最高点到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处之间的时间;Tp-ec为校正后的Tp-e间期，用Bazett公式计算Tp-ec=Tp-e/;RR间期为测量3个QRS波的RR间期的时间，取平均值。

急性心肌梗死患者心电图上述治疗的测量分别在ST段抬高的导联上进行。正常人测量在胸前V5导联进行［7］。

1.3 统计学处理 使用SPASS16.0软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，多组间的比较用方差分析，组间比较用t检验，率的比较用卡方检验。

2 结果

2.1 QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在梗死相关导联经皮冠脉介入治疗前后变化及健康对照组的比较 40例STEMI患者分别在梗死12 h内、PCI术后100 min行心电图检查，测算QTc、Tp-ec、Tp-e/QT，同时计算对照组的上述指标，见表1。结果显示，同对照组相比，QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在STEMI 12 h内明显升高(P＜0.05)，PCI术后降低(P＜0.05)，但和对照组相比仍差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 心肌梗死患者不同时期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT与对照组的比较(±s)

表1 心肌梗死患者不同时期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT与对照组的比较(±s)

注:与对照组比较，aP＜0.05;与AMI 12 h内组比较，bP＜0.05

Tp-e/QT对照组组别 例数 QTc(ms) Tp-ec(ms) 40 355.3+15.4 75.6+3.6 0.213+0.010 AMI 12 h内 40 445.9+10.6a102.9+6.4a0.251+0.012a AMI PCI术后100 min 40 400.9+8.5ab90.5+5.8ab0.226+0.012ab

2.2 QTc、Tp-ec、Tp-e/QT与MAE发生的关系 分别取QTc440ms、Tp-ec100ms、Tp-e/QT 0.25作为分析MAE的节点［6］，分析其与MAE发生的关系，见表2。结果显示，AMI患者PCI术后随访3个月内，死亡2例，余9例为其他恶性心律失常，健康对照组随访3个月未见MAE发生。AMI患者以PCI术前QTc440ms为节点分组，随访3个月组间MAE发生差异无统计学意义(P＞0.05);而PCI术前Tp-ec 100ms和Tp-e/QT 0.25为节点，组间MAE发生差异有统计学意义。

表2 AMI患者PCI术前QTc、Tp-ec、Tp-e/QT与MAE发生的关系(例)

3 讨论

心室肌由内膜到外膜的除极顺序为内膜-M细胞-外膜，复极顺序为外膜-内膜-M细胞，心外膜、M细胞的复极终点分别对应心电图T波的顶点及终点，即三层细胞的复极动作电位时程的差异是形成心电图T波上升支和下降支的主要机制，因此Tp-e间期反映了由于三层心室肌复极不一致造成的心室肌跨室壁复极离散度(TDR)的大小，同时Tp-e间期对于长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征等MAE的预测有重要价值［1］。Tp-e/QT反映跨壁离散时间在整个M细胞激动时间中的大小，如果其比值大，说明M细胞的平台电位与心内膜下、心外膜下心室肌之间形成的电位差增大，这样就有可能形成2相折返产生MAE［7］，进而预测MAE的发生。

本研究结果显示，同健康对照组相比，QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在STEMI 12 h内明显升高，PCI术后明显降低，但和对照组相比仍有统计学意义。心肌梗死急性期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT延长可能与缺血缺氧导致心肌细胞特性及传导改变，从而致动作电位幅值和时程改变造成复极传导减慢有关，PCI术后QTc、Tp-ec、Tp-e/QT有一定恢复，可能因为细胞间传导耦联的恢复、心电重塑，而使复极离散度恢复［8-9］。然而和健康对照组比较仍有差异，提示心肌梗死稳定后电生理指标不能完全恢复，成为器质性心脏病易发生恶性心律失常的原因之一。

恶性心律失常是急性STEMI预后不良的重要原因之一，心肌梗死时ATP敏感钾通道(IK，ATP)的开放或外向电流如瞬时外向钾电流(Ito)的相对增加，导致外膜快速复极1期动作电位圆屋顶样波形的抑制或者丢失，造成心室壁的电位梯度，从而造成心电图相应导联ST段抬高，在不同心肌动作电位间形成2相折返，形成跨室壁电位梯度，造成梗死和非梗死区的复极离散，诱发 R on T、室速、室颤等MAE［4，10］，有研究认为，Tp-e/QT可反映跨壁离散时间在整个M细胞激动时间中的大小，且在不同种属、不同体质量、不同心率时均可以保持相对恒定，成为反映复极离散的指标，进而预测心脏恶性心律失常事件的发生，且比 QTc、Tp-ec更敏感，提示Tp-e/QT比值可能是预测恶性心律失常，甚至是心脏性猝死最重要的预警指标之一［1］。亦有文献报道，Tp-e/QT比值在获得性长QT综合征和肥厚性心肌病患者较正常人明显增大，且其增大程度与恶性心律失常和猝死发生密切相关［11-12］。

本研究结果显示，PCI组以术前QTc440 ms为节点评价组间MAE发生率差异无统计学意义，而Tp-ec≥100 ms和Tp-e/QT≥0.25与MAE的发生有明显关系，表明Tp-ec、尤其是Tp-e/QT可以间接反映TDR的变化并可以一定程度上预测MAE的发生。因此，在急性心肌梗死患者中，Tp-ec、尤其是Tp-e/QT比值有可能成为预测恶性心脏电生理事件具有前景的无创指标。

综上所述，本研究显示在心肌梗死急性期，QTc、Tp-ec、尤其是Tp-e/QT比值明显增加，并且与3个月内恶性心律失常事件发生相关，有望成为预测心肌梗死后恶性心律失常和预后的新的敏感指标。

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