引入循证医学理念治疗老年心力衰竭患者的临床效果

张红亮，刘定彬，王玉玲，刘军玺

(解放军第二五一医院干部病房，张家口075000)

临床实践发现，老年慢性心力衰竭(CHF)患者在多方面存在与其他年龄患者显著不同的特点［1］。循证医学(EBM)是临床医学领域迅速发展的新的医学模式［2］，近年来，在EBM指导下，CHF的药物治疗从传统的“强心、利尿、扩血管”进展为洋地黄、利尿剂、ACEI、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的“标准治疗”［2-4］。我们对177例老年CHF患者，进行了EBM标准药物治疗实践，取得了较好效果。本文分析其中86例高龄(80以上)患者个性化治疗效果及其影响因素，并与同期91例老年组比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选病例为2005年1月至2011年6月入住我科的65岁以上的CHF患者，根据的病史、症状、体征、心电图、X光胸片、心脏彩色多普勒超声等，排除急性心力衰竭以及甲亢、贫血、低血容量等原因确诊为CHF的患者［5］。分为两组:(1)高龄组:86例，年龄80～92岁，平均(84.5±4.7)岁;其中男性53例，女性33例;病程5～60个月; (2)老年组:91例，年龄65～79岁，平均(75.2± 8.1)岁;其中男性63例，女性28例;病程3～56个月。两组患者主要病因见表1。两组患者主要诱因见表2。

表1 两组患者主要病因(例)

表2 两组患者主要诱因(例)

1.2 方法 按照循证医学［2-6］的三个基本要素，即慎重、准确、明智的应用当前最佳循证医学证据，结合老年医学专业高年资医师的经验，并充分考虑患者的价值与愿望，将三者完美结合，为每位患者制定个体化治疗方案。包括:①病因及诱因治疗:降压、抗凝、降糖、调脂、消炎及对症治疗;②抗CHF标准药物治疗［7-10］:强心、利尿、ACEI类药物、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗。

1.3 疗效判定 出院前心功能较入院时改善Ⅰ级为有效，改善Ⅱ级为显效，无变化或死亡为无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，两组间的病因、诱因、心功能分级、治疗结果、标准药物实践率均采用χ2检验。组间的疗效影响因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 治疗效果 见表3。

表3 两组患者的治疗效果

2.2 心功能分级 患者入院时及出院前心功能分级见表4。

2.3 用药情况 见表5。

表5 EBM标准治疗药物实践情况(例)

3 讨论

心力衰竭是临床上极为常见的危重症，65岁以上的患者住院最常见的原因是心力衰竭，其患病率可达6%～10%。老年患者心、肺等重要脏器的储备功能均差，易受各种因素的影响而诱发或加重心力衰竭［11］。CHF患者的EBM标准治疗重要进展是对CHF发生发展过程中过度激活的神经内分泌系统的药物干预，在EBM实践中，除了传统的“强心、利尿、扩血管”外，我们注重ACEI、β－阻滞剂、醛固酮受体结抗剂的应用，强调尽可能、尽早、足量使用能改善患者预后的神经内分泌拮抗剂。

表4 两组患者NYHA分级情况(例)

3.1 疗效分析 老年组与高龄组治疗总有效率分别为95.6%和88.4%，住院死亡率分别为1.1%和5.8%，差异无统计学意义;而两组显效率分别为65.9%(60例)和40.7%(35例)，差异有统计学意义(P=0.005)。说明随着年龄的增长，老年CHF的治疗效果明显下降。

3.2 病因分析 高龄组和老年组CHF病因前三位均为冠心病、高心病、肺心病，其中肺心病心力衰竭占高龄组48.8%，明显高于老年组的22%，两组比较差异有统计学意义(P=0.02)。高龄组中肺心病心力衰竭上升到第2位。高龄组常为2种以上疾病并存，与国内报道的病因统计相一致［11-13］。

3.3 诱因分析 两组主要诱因前三位均为肺部感染、心肌缺血和心律失常;其中高龄组肺部感染和心律失常分别为83.7%和68.6%，分别高于老年组的57.1%和60.4%，两组比较差异有统计学意义。肺部感染和心律失常是诱发高龄老人CHF加重的主要诱因，且明显高于老年组。司全金［14］报道，老年CHF患者中，心力衰竭加重最常见的诱因是呼吸道感染，达74%。林紫薇［15］报道，高龄组心力衰竭的主要诱因为呼吸道感染和心律失常。

3.4 疗效及其影响因素分析 Logistic回归分析显示:高龄CHF患者EBM疗效与患者的年龄(P= 0.047)、入院时心功能(P=0.000)、以及是否合并高血压(P=0.007)、心律失常(P=0.046)密切相关，说明年龄越大、入院时心功能越差，老年CHF的治疗效果就越差;CHF患者合并高血压、心律失常也是影响疗效的主要因素。

3.5 标准治疗实践分析 两组洋地黄和螺内酯的实践率差异无统计学意义。高龄组ACEI、β-阻滞剂实践率分别为70.9%和29.1%，明显低于老年组的76.9%和45.1%，两组差异有统计学意义。可能是因高龄患者入院时病情危重、多病并存、血压偏低而影响ACEI的使用，或因合并肺部疾患、心率缓慢、传导阻滞而影响β受体阻滞剂的使用。高龄组利尿剂的实践率为 90.7%，明显高于老年组的76.9%，两组比较差异有统计学意义;利尿剂的高使用率可能与高龄组入院时心力衰竭程度重、水钠潴溜严重有关。

老年人心力衰竭预后差、病死率高，老年CHF的EBM标准药物治疗不但强调改善患者的症状、血流动力学、运动能力和生活质量，而且改善患者的预后，减少再住院需求，降低死亡率。通过EBM实践，积极控制老年高龄CHF患者的呼吸道感染，及时纠正心律失常及水电解质紊乱，对纠正心力衰竭，降低死亡率具有十分重要的意义。

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