血糖波动与老年2型糖尿病周围神经病变的相关性研究

杨昊，张莉，李艳

(安徽医科大学第一附属医院老年内分泌科，合肥230022)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是导致足溃疡、感染及坏疽的主要危险因素。其发病机制复杂，一直以来被认为与糖化血红蛋白(HbA1c)关系密切，而其与血糖波动的关系报道甚少。本研究通过动态血糖监测系统(CGMS)观察比较HbA1c值相近的老年2型糖尿病周围神经病变患者和单纯老年2型糖尿病患者的连续72h血糖数据，观察血糖波动与老年2型糖尿病周围神经病变的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2011年3月在安徽医科大学第一附属医院老年内分泌科住院的老年糖尿病周围神经病变(DPN)患者24例，单纯老年2型糖尿病(DM)患者28例为对照，两组患者均接受胰岛素治疗。2型DPN的诊断标准(1)符合2003年ADA糖尿病诊断标准;(2)伴有双下肢感觉异常如麻木、疼痛并且肌电图提示神经传导速度减慢。

1.2 方法

1.2.1 动态血糖监测 应用CGMS(Medtronic Min-

iMed Inc，美国美敦力公司)对24例2型DPN患者和28例单纯2型糖尿病患者进行连续3 d(72 h)的动态血糖监测，通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度反应血糖水平，监测范围为2.2～22.2 mmol/L。感应探头置于腹部皮下，每5分钟自动记录1次血糖，每24小时可获得288个测定值。同时，每天至少输入4次指端血糖值进行校正。监测期间，受试者的进餐时间及内容相对统一。

1.2.2 CGMS测定的血糖参数 (1)平均血糖(MBG)及标准差(s):受试者CGMS 24 h监测期间所有探头血糖数值的平均值及标准差。(2)日内最大血糖波动幅度(LAGE):受试者24 h血糖最大值与最小值的差值。(3)日内平均血糖波动幅度(MAGE):筛选受试者24 h内波动幅度大于1个血糖s的有效血糖波动，根据第1个有效波动的方向统计血糖波动幅度，MAGE为有效血糖波动幅度的平均值。(4)日间血糖平均绝对差(MODD):受试者2个连续24 h监测期间相匹配测定值间的平均绝对差。

1.2.3 临床生化指标检测 测肱动脉血压，高压液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbA1c)，生化仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、罗氏血糖仪测定指端毛细血管血糖。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS13.0软件，计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者临床生化指标比较 两组患者的年龄、病程、BMI、FPG、HbA1c比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，2 hPG比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、TC、TG在DPN组升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 CGMS系统血糖参数分析 DPN组的S、LAGE、MAGE、MODD均大于DM组，其中S、MAGE、MODD差异有统计学意义(P＜0.01)，而MBG两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 各指标间的相关性分析 DPN组MBG与HbA1c具有显著正相关性(r=0.84，P＜0.01)，MAGE与 S呈正相关(r=0.82，P＜0.01)，与HbA1c、MBG均不相关(P＞0.05)。CGMS所测血糖值与血浆血糖值、指端毛细血管血糖值均呈正相关(r=0.92，P＜0.01)。

3 讨论

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病患者最常见的并发症之一，据统计发病率高达60% ～90%，其发病机制尚不十分清楚。目前多数学者认为DPN的发生与代谢、血管自身免疫、氧化应激等异常及神经体液生长因子缺乏有关［1］。HbAlc是一个评估糖代谢状况的重要检测指标，可反映2～3个月内平均血糖水平。许多大型临床研究已证实HbA1c与包括DPN在内的多种糖尿病慢性并发症密切相关［2-3］。向丽等研究表明，糖尿病病史越长、HbA1c水平越高，周围神经传导速度越慢、神经病变越重［4］。

近年来，随着动态血糖监测系统(CGMS)的广泛应用，血糖波动已成为继空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之后又一临床评估体内血糖情况的新指标。通过CGMS持续监测并记录72 h的血糖值，可以得到S、LAGE、MAGE、MODD等多项评价血糖波动的参数，其中特别是MAGE被认为是一个经典的、具有独特优势的评价指标［5］。波动性高血糖与糖尿病慢性并发症的关系已有报道，但还存在许多争议，其机制尚未完全阐明［6］。Monnier等通过人体实验观察到急性血糖波动要比持续性高血糖状态更能促进氧化应激反应的发生［7］。Piconi等对人脐静脉内皮细胞作用的基础研究中发现，间歇性高血糖较持续性高血糖可更强烈的激活蛋白激酶，促进细胞间粘附分子的表达［8］，导致血管内皮功能异常和细胞凋亡。

表1 两组间一般资料及生化指标的比较(±s)

表1 两组间一般资料及生化指标的比较(±s)

注:与DM组比较，aP＜0.05

组别 例数 年龄 病程(年) BMI (kg/m2) SBP (mmHg) DBP (mmHg) HbA1c (%) FPG (mmol/L) 2hPG (mmol/L) TC (mmol/L) TG (mmol/L).64±0.89 1.62±1.51 DPN组 24 71.0±7.1 9.96±3.94 25.3±2.6 143.38±16.64 82.86±15.14 6.67±0.79 6.78±1.12 11.84±2.07a4.78±1.02 1.80±1.65 t值 －1.09 －0.87 1.71 －1.24 －0.85 －1.29 －1.25 －3.52 DM组 28 67.4±7.6 9.46±3.23 26.5±2.9 138.97±13.57 78.64±16.42 6.55±0.94 6.39±1.25 9.82±1.58 4－0.25 －1.10

表2 两组患者CGMS血糖参数的比较(±s，mmol/L)

表2 两组患者CGMS血糖参数的比较(±s，mmol/L)

注:与DM组比较，aP＜0.01，bP＜0.05

组别 例数.44±0.07 DPN组 24 7.50±0.92 2.29±0.63a 11.45±2.51b 8.68±0.86a 1.31±0.24a t值MBG S LAGE MAGE MODD DM组 28 6.97±0.64 1.17±0.48 8.37±2.27 4.95±0.78 0－1.45 －4.31 －2.81 －9.85 －10.45

目前关于血糖波动与DPN的关系报道不多。动物实验发现，血糖迅速变化引起机械性痛觉过敏、损伤神经传导速度和神经血流量［9］。Oyibo等对合并痛性神经病变的T1DM患者进行CGM检查发现，与无痛神经病变组相比，该组的血糖整体控制水平更差，血糖波动次数更多，认为病变的严重程度与血糖波动有关［10］。本研究应用CGMS比较T2DM组和DPN组患者血糖水平的波动变化表明:DPN组的包括MAGE在内的一系列反应血糖波动的指标均显著高于DM组，说明DPN组日内及日间血糖波动幅度明显增大，提示血糖波动可能参与了DPN的病理生理机制。

本研究中相关性分析表明平均血糖(MBG)与HbA1c呈显著正相关，提示MBG可作为评估2型DM患者总体血糖水平的一种临床参数。但MAGE与MODD均与HbA1c值不相关，表明相同的血糖水平其波动幅度可以不同。值得注意的是，本研究中两组HbA1c水平相近，但MAGE、MODD等参数比较却差异有统计学意义，提示血糖水平不稳定对DPN危险性的作用可能超过血糖绝对水平的作用。国外已有学者提出了血糖管理的“四联法”:即HbA1c、空腹血糖、餐后血糖和MAGE，为糖尿病患者血糖控制提出了新的方向［11］。

总之，随着CGMS的应用，对一些HbA1c控制尚好但血糖波动幅度较大的患者，应及时调整降糖方案，尽量兼顾降低餐后高血糖和减少低血糖的风险，真正做到优质达标，将糖尿病并发症的风险降到最低。

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