关注老年糖尿病患者的残疾问题

2012-01-16伊莎贝拉

糖尿病天地(临床) 2012年10期

伊莎贝拉

关注老年糖尿病患者的残疾问题

伊莎贝拉

糖尿病在不同的机制下可能成为致残疾病。很多患者存在生理或认知方面的损害，将显著影响他们的糖尿病自我管理能力，降低糖尿病护理的成效。因此需要对患者的损害程度进行筛查，且对于虚弱的患者还应进行综合的老年学评估以提高糖尿病护理效率。针对这一人群以及护理提供者的糖尿病教育项目已经显现出成效，提高了危险因素的控制效率和生活质量。基于心衰模型的管理经验将在未来发挥重要作用。

引言

糖尿病由于其多种相关的致病机制而成为一种致残性疾病。早前，血糖波动被认为是产生糖尿病相关疾病的原因。然而此后的研究显示，其他血管危险因素、社会经济地位和频繁发作的相关疾病都使得糖尿病患者的自理能力和生活质量发生了改变。

糖尿病是年龄相关性疾病，至少有10%超过65岁的社区人群和15%居住在护理中心的同年龄人群被确诊为糖尿病。在法国，一组具有代表性的人群样本显示，2001年在具有糖尿病药物报销资格的人群中，65岁以上人群的糖尿病患病率为50%，在70岁以上人群中这一比例更高。在欧洲，因糖尿病产生的医疗费用正在增加。这应当归结于糖尿病患病人数增加，糖尿病患者的生存时间延长，并且存在并发症和生活质量恶化。因此，针对糖尿病预防的护理质量显得至关重要。老年糖尿病患者更容易合并其他糖尿病相关疾病和年龄相关疾病。因此，他们变得非常虚弱并亟需加强护理。本文将评估老年患者的残疾程度以及由此产生的不良后果和社区护理组织的变化。

糖尿病相关的致残潜在机制

与其他慢性疾病一样，糖尿病患者的生活质量，尤其是生理方面的生活质量遭到破坏。糖尿病患者的致残率随着年龄增大而增高，并且糖尿病有可能导致早老症。大多数针对老年患者的横断面研究显示，糖尿病导致老年人基本日常生活依赖外界帮助的程度增高及活动能力受限。此外，某些老年性综合征的患病率增高，诸如跌倒和大小便失禁。哈佛大学护士健康研究（Nurses' Health Study）进行了20年随访，其队列分析研究显示，女性糖尿病患者的尿失禁发生风险随年龄增高，并特别指出，更为频繁的严重失禁情况与胰岛素治疗相关。

一项从巴尔的摩纵向研究（Baltimore Longitudinal Study）来源的横断面研究显示，糖尿病患者存在步态改变。该研究纳入26名无神经系统疾病的糖尿病患者和160名非糖尿病老年人作为对照。骨质疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures）显示，67岁以上女性的糖尿病相关性跌倒风险增高与胰岛素治疗显著相关。心血管健康研究（CardioVascular Health Study）中一项纵向亚组分析显示，高血压病，不论随访期间是否进一步控制血压，均与步速下降相关，但在这组小样本中，没有发现头部MRI改变。然而，这项研究没有指明糖尿病患者的比例。

糖尿病患者依赖他人帮助的形式随着糖尿病患病特点、并发症及所处环境的不同而各具特点。Fremantle糖尿病队列研究显示，在任何年龄段的糖尿病患者中，运动能力受限的独立危险因素包括年龄、吸烟、胰岛素治疗、蛋白尿、神经系统疾病、关节炎、单身状态和缺乏锻炼。然而，基线糖化血红蛋白和血脂水平以及降脂药使用均与活动受限无关。另一方面，在非运动性基本日常生活方面的能力下降与年龄、脑血管病、运动能力受限、抑郁和社交因素相关，而与糖化血红蛋白和血脂水平及降脂药无关。

任何年龄段的糖尿病患者均存在肌力下降，并且肌力下降的程度较其他人群严重。ABC研究（Health,Aging and Body Composition study）显示，尽管某些糖尿病患者的肌肉重量增大，但与对照组相比，其肌力仍然下降。肌力与糖化血红蛋白呈负相关。然而这其中，糖尿病病程有可能是混杂因素，因为病程与肌力的关系和同一队列样本中肌力与糖化血红蛋白的关系相似。我们推测，除糖尿病并发症及其他相关疾病外，肌肉代谢改变也可能解释肌肉性能的降低。胰岛素抵抗和氧化应激亦可损害肌肉线粒体的氧化磷酸化。肌力的下降可能是步态改变的主要因素，并因此增加了运动能力受限的风险。

精神心理方面的改变也可能是糖尿病患者残疾过程中的重要因素。糖尿病患者积累了多种认知改变和抑郁的病因。胰岛素抵抗和高血压或许是糖尿病表现出症状之前即发生认知改变的始动因素。已有证据表明代谢综合征和糖尿病患者均存在执行能力的改变。三城研究（Three Cities Study，纳入至少9,000～10,000例研究对象）显示，代谢综合征和糖尿病患者合并任何类型痴呆（除外阿尔茨海默氏病）的风险急剧增高。

认知及情绪改变的根本机制涉及微血管病和脑皮质萎缩。高血压病和年龄是糖尿病患者罹患微血管病的主要决定性因素。一项针对68名平均年龄65岁糖尿病患者的研究显示，脑白质改变与微量白蛋白尿相关，而与临床微血管并发症无关；收缩压和舒张压的增高均是微量白蛋白尿的主要决定性因素。与此相反，对大于75岁的患者的影像学研究显示，脑白质疏松在具备或不具备已知危险因素的患者中均不明显或根本不存在。另一项横断面研究显示，糖尿病与脑白质萎缩相关，尤其是额颞叶萎缩。两项其他的研究也显示脑白质萎缩的进程在老年患者中更快。而在稍年轻的糖尿病患者（平均年龄60岁）中，海马萎缩更为迅速。

抑郁症在糖尿病患者中也很常见。一项针对糖尿病患者的头部MRI研究显示，合并抑郁症的患者额叶前部皮质萎缩更为严重。高血糖是阿尔茨海默氏病发病的独立危险因素。根据另外两项纵向研究，未诊断的糖尿病患者或研究基线时血糖即升高的个体，痴呆患病率的增高独立于其他血管危险因素。高龄似乎能减少痴呆的危险性，因为高血糖所带来的负担在85岁以上的患者中并不明显。

总而言之，糖尿病患者往往存在一系列血管危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗和高血糖，这些因素均增加运动受限、认知损害的危险，从而影响日常生活质量。但是，在现有的研究中，80岁以上的糖尿病患者和非糖尿病人群的以上差别并不明显。

预防目标

血糖控制是预防糖尿病患者残疾的一个重要目标，血糖控制对心血管疾病、糖尿病并发症及认知或痴呆的改善均有影响。

ABC研究对70～79岁研究对象在6年随访过程中发现，单用或合用ACEI或他汀类药物对运动受限的进展没有效应。该研究中的糖尿病患者（约15%）使用这两类药物更为频繁。另一项大型纵向研究亦未发现普通人群使用他汀类药物和身体虚弱相关。他汀的作用似乎是中性的，但他汀具有肌肉损害的副作用。一项对500名老年受试者（12%为糖尿病）的横断面研究显示，在半数患者中，他汀的使用与健康状况恶化相关。但尚未发现使用他汀与肌力、平衡能力或跌倒病史相关的证据。有文献报道，康复后患者使用他汀后肌力下降，停药后可恢复。因此需要进一步对他汀和肌力改变的关联进行单独的评估。

老年糖尿病患者的血糖控制对残疾进展的作用尚未详细研究。ABC研究对受试者进行5年随访研究后，并未发现糖化血红蛋白的降低与跌倒发生率降低相关。使用胰岛素治疗的患者中，糖化血红蛋白降低至小于6%与跌倒风险升高相关。另一项观察性研究对119名老年糖尿病患者进行18～36个月随访，实验组和对照组的血糖控制评价指标为糖化血红蛋白平均下降水平和每月下降水平。研究者将糖化血红蛋白6.5%组和8%组进行对比后发现，血糖控制更好的患者下肢功能受损情况更少见。然而，血糖控制较差组的下肢功能在基线水平时即较血糖控制较佳组更差，这一差别可能与血糖控制的质量相关。

一些干预性病例对照研究，其中有些甚至应用他汀药物的时间长达10年，表明降压治疗或强化降糖治疗并无改善糖尿病患者认知功能的作用。

一项针对年轻人群中的糖尿病（85%）或冠心病患者的为期12个月的多因素干预研究表明，干预措施降低了疾病致残率并改善了生活质量。干预措施主要集中在血压、血糖、LDL和抑郁症的治疗，为非盲研究。另一项针对年轻人群（20%为糖尿病）的队列研究发现，β受体阻滞剂的使用与轻微的日常活动自理能力下降相关。

因此，血糖控制的效应和决定致残率的相关因素可能受到患者年龄和糖尿病病程的影响而各具差异。

临床应用的情况

患者评估

老年糖尿病患者通常合并心理和生理功能受损，尤其是认知功能受损，波及患者的执行能力（思考问题的速度，制定计划的能力，注意力）时将影响糖尿病的自我管理。因此，对老年病人进行老年学评估十分重要。老年学评估旨在预防患者丧失自理能力。对糖尿病患者(表1)的评估应包括心理健康（认知能力和情绪）、自理能力（运动能力，支持日常生活的基本和工具性活动）、步态及平衡能力、营养状态（人体测量学，营养不良的危险因素，口腔卫生和吞咽功能）、糖尿病并发症和合并症、药物、肾功能和常规生化、疼痛、社会地位。评估的结果可纠正治疗方案，为患者提供社会帮助。然而，综合性评估将动用重要资源。

目前尚无可用的简单测试来检验哪些糖尿病患者需要进行综合性评估。SPPB可通过行走短距离（4米）评估步速、下肢力量和平衡能力。得分从0～12分不等，得分越高说明表现越好，而功能受损越少。小于或等于9分则建议进行综合性评估。

目前尚无非痴呆性认知能力评估的方法，MMSE评分在用于非痴呆筛查时的敏感性和特异性均较差。一组测试执行能力的综合性测试包括数字符号替换测验（注意力、思维速度、思维组织能力），接龙试验B（注意力、视觉扫描能力、连贯性和执行能力）和词语分类命名能力（思维速度）。从实用性的角度来看，认知测验应以糖尿病自我管理过程中存在的风险为目标，例如简单易行的画钟测验。首先发给受试者一个圆环，要求受试者插入适当的数字组成钟表的形式，然后用时钟和分钟组成一定的时刻（例如11:10）。该测验要求一定的理解力、记忆力、视觉组织能力、计划能力和思维组织能力。患者在使用电子血糖记录手册时需要这些能力。而为了简要评估胰岛素注射能力，一项基于快速心算的测试——TTMC问世。

我们制订了一组用于筛查哪些患者可以从综合老年学评估中获益的标准，见表2.

护理目标

进行评估之后即可根据风险效益比和患者及护理者的情况来制定合适的护理计划。计划的安全性是应考虑到的最主要问题。

老年糖尿病患者的教育

为老年糖尿病患者制定的专门针对学习能力的教育项目已在血糖控制、血管危险因素控制和并发症预防方面显现出益处。这类患者参与项目时通常存在困难，因此有必要指定一个护理者。除糖尿病教育中的常规性原则外，有必要进行基线时体格和认知能力评估，某些时候还需要评估护理者。

疾病管理

旨在管理疾病和改善生活方式（运动能力、营养状况）的长期电话随访已经在预防住院治疗和提高社区老年糖尿病患者的生活质量上发挥了积极作用。与心力衰竭和阿尔茨海默氏病的护理人员相似，一个致力于糖尿病防治的护理人员可在长期随访过程中发挥重要作用。随访应紧跟糖尿病教育之后以巩固教育所达成的效果，并长期与患者的当前情况相适应。