如何改善糖尿病合并妊娠妇女预后

丽莎 等

如何改善糖尿病合并妊娠妇女预后

丽莎 等

妊娠可给1型或2型糖尿病妇女带来重大的风险。研究表明优质保健可减小这一风险。成立于2005年的大西洋糖尿病妊娠期护理工作组（ATLANTIC DIP）代表了分布于爱尔兰大西洋海岸广泛区域的5个产前中心，它的人口覆盖面达500,000人。这个团体为糖尿病妇女提供妊娠前、妊娠中及妊娠后的协调保健。本报告概述了孕前已有糖尿病的妇女的预后，以及在临床保健分娩过程中的一系列变化。

实验设计及方法

这是一个为了评估临床护理分娩过程中事后审计的变化，所设计的前瞻性随访研究。一个由专业的糖尿病及分娩人员提供，结合了产前/糖尿病临床与孕前保健的专用服务带来了这一变化。临床保健分娩由一糖尿病电子管理系统支持，它是当地开发的一项基于英国国家卫生医疗质量标准署指南和专业细致教育材料的临床保健指南。我们比较了在实施这些变化之前（2005-2007）及之后（2008-2010）的妊娠预后。孕前保健涉及教育、避孕指导、12周的叶酸供应（5mg）、低血糖的预防及处理、停用致畸药物和血压及糖尿病相关并发症的管理。

所有在指导怀孕前6个月已患有糖尿病的妇女均符合入组条件。我们选择了5个糖化血红蛋白指标来代表代谢控制情况，它们分别是第一次产前随访、孕12周、孕24周、孕36周及分娩前的糖化血红蛋白水平。胎龄超过第90百分位数被定义为大于胎龄（LGA），胎龄小于第10百分位的胎儿被定义为小于胎龄儿。所有的先天性畸形，无论大小，均包括在内。孕20周后血压140/90mmHg且有尿蛋白被定义为子痫前期。在第一次产前随访时测定母

体BMI。目标糖化血红蛋白为＜7%。

表1 ATLANTIC DIP中第一阶段（2005-2007）与第二阶段（2008-2010）妊娠预后比较

结果

在6年期间，我们共随访了272名孕妇， 61%为1型糖尿病患者，39%为2型糖尿病患者。随着时间的推移，2型糖尿病的孕妇有所增加，这与背景总体中2型糖尿病发病率的上升相一致（表1）。

比较第一阶段与第二阶段，接受孕前保健的妇女人数增加了1倍（P=0.01）（表1）。接受叶酸的孕前妇女人数的增加不具有统计学意义（P = 0.2）。总体而言，第一次记录到的糖化血红蛋白平均值从7.3%下降至6.9%（P＜0.001），而且在预定的时间达到HbA1c＜7%的妇女人数具有统计学意义（P=0.038）。不管是1型还是2型糖尿病妇女，整个孕期血糖控制的改善都具有统计学意义（表1）。

妊娠预后有了显著的改善。活产率由74%提高到92%（P<0.0001），在研究和研究时期之间，流产及死胎有所下降（表1）。总的来说，围产期死亡数由5例（6.2%）下降至了1例（0.65%）。先天性畸形没有变化，但是在参加了孕前保健的妇女中没有记录到畸形。子痫前期发生率维持不变（11.5%）。1型糖尿病患者娩出大于胎龄儿的数目下降不显著（P=0.02）。相反，在2型糖尿病患者中娩出大于胎龄儿的数目确有显著的增加(P= 0.02)。娩出小于胎龄儿的概率没有发生改变。剖宫产率总体上有所增加，伴随着选择性剖宫产率的提高以及一个不显著的紧急性剖宫产率的下降（表1）。此外，重症监护病房收治的婴儿有着不显著的减少。

在T1DM中，预定时间的BMI没有变化（平均26kg/m2）。相比较而言，在两个干预时间点，T2DM患者的平均BMI由30kg/m2上升到34kg/m2（P=0.034）。相较于第一阶段，第二阶段有更多的肥胖妇女（BMI＞30kg/m2）（P=0.04）。

结论

大约每250例妊娠中，就有一例糖尿病合并妊娠，且在全球范围内，这一患病率正在上升。包括母婴健康秘密调查机构的糖尿病报道在内以及该研究团队所做的研究均表明，妊娠时母体及胎儿的发病率及死亡率在糖尿病患者中有所增加。

产妇的并发症包括高剖宫产率、已存在的糖尿病视网膜病变以及糖尿病肾病进一步恶化、高血压及子痫前期的发生率更高。胎儿/新生儿并发症包括高围产期死亡率，更多与肩难产和剖宫产相关的高体重儿，更多的先天性畸形及早产。

包括优化血糖控制在内的孕前保健，使得这些预后明显改善。妊娠早期血糖得到控制比后期得到控制更能降低分娩出巨大胎儿的风险。血糖控制也降低了流产率及畸形率。已有动物研究表明，叶酸可降低胎儿畸形的发生率。

ATLANTIC DIP工作组旨在为妊娠前、妊娠中及妊娠后妇女提供协调的、专业分娩的、有据可循的保健。在2007年，妊娠前糖尿病患者妊娠预后被拿来与背景总体相比较，结果被认为未达标准：相较于背景总体，妊娠前糖尿病患者拥有5倍的死胎率，3.5倍的围产期死亡率及2倍的先天性畸形率。这些结果与之前基于人口的研究相似。此外，很多妇女的怀孕准备不足，只有28%的女性参加了孕前保健，43%的女性在怀孕前服用叶酸，二分之一的女性在怀孕时HbA1c＜7%。这些结果与之前基于人口的研究相似。过去有一些类似的研究，但之前的强化孕期保健项目被认为同样有实在意义。

根据这些结果，ATLANTIC DIP工作组将注意力集中在改变临床保健分娩过程及促进产前/糖尿病临床与孕前保健相结合，收集电子数据，制订临床保健指南，提供专业细致的教育材料，以达到“关闭审计循环”的目的。我们现在已经逐步得对比了结果，发现越来越多的妇女参与了孕前保健，获得了更好的血糖控制，从而使得流产及死胎的比例下降，婴儿存活率提高。过去有一些类似的研究，但之前的强化孕期保健项目被认为同样有实在意义。孕前存在2型糖尿病的妇女越来越普遍，这些妇女正变得越来越肥胖而且分娩出更多巨大儿。为这一大批妇女创建出最优护理方案仍需要进一步研究。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.007

爱尔兰国立大学医学院内科学系

（任智慧 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）