右美托咪定对七氟烷吸入麻醉诱导气管插管应激反应的影响

颜学滔，程晓莉，高 涛，郑文忠

1.深圳市宝安妇幼保健院(广东 深圳 518133)2.深圳市宝安区人民医院(广东 深圳 518100)

七氟烷因其具有诱导快、苏醒快、可控性好等优点而成为理想的吸入麻醉药，目前已经广泛应用于临床麻醉[1]。研究表明[2,3]，七氟烷可抑制气管插管时的应激反应，但需要较高浓度，容易出现不良反应，导致患者循环功能的抑制，引起诱导期患者血流动力学紊乱。因此，探寻既能有效抑制患者气管插管时的应激反应，又能保持患者的血流动力学稳定的七氟烷吸入诱导方法，一直是临床麻醉关注的问题[4]。目前有关七氟烷和右美托咪定联合诱导对患者应激反应和脑电双频指数(BIS)的影响未见报道。笔者采用七氟烷诱导前给予不同剂量右美托咪定，并与空白对照(生理盐水)进行对照分析，旨在观察右美托咪定对七氟烷麻醉诱导气管插管时应激反应的影响。

1 临床资料与方法

1.1临床资料2010年1月-2011年12月择期行下腹部手术患者90例，ASAΙ-Ⅱ级，年龄19-50岁，体重 51-76 kg，其中男48例，女42例，所有患者均术前常规检查心、肝、肾功能，排除异常功能者，排除高血压、糖尿病、神经及精神疾病和慢性呼吸系统疾病患者，排除对麻醉药物有过敏史者。按数字随机法将90例患者随机分为3组：空白对照组(C组)、右美托咪定低剂量组(L组)和右美托咪定高剂量组(H组)，每组各30例。3组患者在年龄、性别、体质量、病情以及手术时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后均常规监测血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脑电双频谱指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)。常规开放静脉通路。麻醉诱导前15 min，右美托咪定两组分别静脉注射右美托咪定0.5、1.0 μg/kg(0.9% NaCl溶液配制成10 ml，10 min内完成)，完成后以0.3、0.5 μg/(kg·h)泵注，C组以同样方式静脉注射0.9% NaCl溶液。负荷量完成5 min后开始麻醉诱导，七氟烷诱导采用8-4-8法[5]，5 min后由经验丰富的高年资麻醉医师行气管插管，确保一次插管成功，否则排除本临床研究。插管成功后行机械通气，氧流量2 L/min、潮气量8-10 ml/kg、呼吸频率10-12次/min、吸/呼比1∶2，保持ETCO2在32-35 mmHg，麻醉维持均以七氟烷持续吸入，必要时常规间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。

1.3观察指标患者入室后，注射右美托咪定前安静状态下2次测定HR、MAP和BIS平均值为基础值(T0),分别测定注射右美托咪定后1 min(T1)、5 min(T2)、气管插管前2 min(T3)和气管插管后5min(T4)等时点的HR、MAP和BIS；并记录上述各时点警觉/镇静评分(OAA/S)评分。

2 结果

2.1三组患者围诱导期不同时点血流动力学变化三组患者T0时点HR和MAP比较无明显差异(P>0.05)。与T0比较，L组T1和T2时点HR明显降低(P<0.05)，H组各时点均明显下降(P<0.05)，C组T3、T4时明显升高(P<0.05)。三组MAP值T3时点均明显低于T0时点(P<0.05)；与T3时点比较，C组HR值T4时点明显升高(P<0.05)，其他组比较无明显变化(P>0.05)，三组MAP值均升高(P<0.05)。组间比较，除T0时点，其他时点右美托咪定两组HR值均明显低于C组(P<0.05)；H组T3、T4时点MAP值与C组差异明显(P<0.05)，T3、T4时点H与L组HR比较值差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者不同时点血流动力学变化比较

与T0比较#P<0.05；与T3时点比较▲P<0.05；与C组比较※P<0.05；与L组比较◆P<0.05

2.2三组患者围诱导期不同时点镇静情况三组患者T0时点OAA/S评分和BIS值无明显差异(P>0.05)。与T0时点比较，右美托咪定两组OAA/S评分和BIS值各时点明显下降(P<0.05)，C组仅BIS值在T3、T4时点明显下降(P<0.05)，与T3时点比较，C组T4时点BIS值明显升高(P<0.05)，其他组BIS变化不明显。与C组比较，右美托咪定两组OAA/S评分在T1、T2时点，BIS在T1、T2、T4时点比较差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者不同时点镇静情况比较

与T0比较#P<0.05；与T3比较▲P<0.05；与C组比较※P<0.05

3 讨论

高剂量的七氟烷可快速诱导并达到良好的镇静深度，并能顺利完成插管，但研究表明单独应用七氟烷并不能完全消除机体不良应激反应[6]，必要时须与其他药物联合应用。目前临床常用的复合药物主要为阿片类镇痛药，但其呼吸抑制较强，术中易引起呛咳等并发症。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，同时抑制应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高，维持循环呼吸功能稳定。

本临床研究结果显示，右美托咪定应用后1 min和5 min时点，两组患者HR明显变慢，而MAP变化不明显，与Unlugene H等[8]结果一致。主要是由于右美托咪定作用于中枢α2肾上腺素能受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时还可以激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，从而抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，降低血浆儿茶酚胺浓度，产生镇静、镇痛、降低血压等临床效应，同时维持呼吸功能的稳定；还直接作用于外周血管平滑肌上的α2肾上腺素能受体，诱发外周血管收缩，引起一过性血压升高，并反射性的引起HR减慢。

BIS测定脑电图线性成分(频率和功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标，是目前以脑电信号来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。研究显示[7]，α2肾上腺素能受体激动剂可使脑电δ波增加、α波减少，其可能机制为右美托咪定抑制α2肾上腺素能受体介导的腺苷酸环化酶活性和环磷酸腺苷合成，抑制钙通道，激活超极化钾通道，抑制钙内流至神经末梢，抑制递质释放，从而产生突出前抑制。本组结果显示，应用右美托咪定后，两组患者BIS均出现明显降低，表现为可以被语言或者刺激唤醒的镇静状态，而C组患者则无明显变化，表明右美托咪定具有加快诱导、改善围诱导期应激反应的作用。气管插管后，C组BIS值升高，而右美托咪定两组未见明显变化，表明右美托咪定可加强七氟烷诱导的镇静效应。

综上所述，右美托米定能有效减轻七氟烷吸入麻醉诱导期的应激反应，有效减少七氟烷的用量。

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