肺炎克雷伯菌医院感染的临床分布及耐药研究

孙 龙，武 建

(1、武警浙江总队杭州医院；2、杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310051)

肺炎克雷伯菌医院感染的临床分布及耐药研究

孙 龙1，武 建2

(1、武警浙江总队杭州医院；2、杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310051)

目的了解医院感染肺炎克雷伯菌(KPN)的临床分布及耐药特点，为临床合理应用抗生素提供依据。方法回顾性分析医院2010－2012年分离肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性；采用美国BD phoenix 100全自动细菌鉴定药敏分析仪进行菌种鉴定及药敏分析，并结合相关临床资料进行统计分析。结果临床分离1221株KPN主要分布在脑外康复病区、重症监护病房,标本主要来源于痰液(70%)，其次为尿液(15%)，产ESBLs菌占62.7%。KPN对亚胺培南耐药率较低为15.8%，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星耐药率为30%～40%。监测中发现泛耐药KPN近年来呈明显上升趋势。结论连续两年回顾分析，KPN对部分抗菌药物耐药率呈下降趋势，产ESBLs菌株近年无显著变化，耐碳青霉烯类KPN逐年升高，同时泛耐药KPN比例呈明显上升，应引起临床高度重视。

肺炎克雷伯菌；医院感染；耐药性；抗菌药物

肺炎克雷伯菌广泛存在于自然界及人和动物胃肠道内，为临床常见条件致病菌，该菌在正常人口咽部带菌率为1%～6%，但住院病人带菌率可高达20%[1]。当机体免疫力低下，长期使用抗生素及各种侵入性治疗、机械通气、留置导管、气道开放均可引起肺炎克雷伯菌的内源性或外源性感染。同时广谱抗菌药物不规范使用其对细菌本身选择性作用，使多重耐药KPN检出率不断上升。但不同地区不同医院KPN的耐药性存在一定差异，因此通过对本院2010年1月-2012年6月分离的1221株KPN的临床分布特点以及耐药情况进行分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 菌株来源于2010年1月-2012年6月我院住院患者送检各种标本中分离培养获得的肺炎克雷伯菌并剔除同一患者同一部位重复分离菌株。标本采样及菌种鉴定按照《全国临床检验操作规程》第3版进行。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 细菌分离纯化后按要求配制成菌悬液，用美国BD phoenix 100全自动细菌鉴定药敏分析仪完成细菌鉴定及药敏分析，同时检测超广谱β-内酰胺酶，部分药敏试验采用K-B法。

1.3 仪器及试剂 血培养仪为美国BD BACTEC 9050。药敏纸片及MH干粉均为Oxoid产品。

1.4 质量控制 以大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853作为质控对照，药敏结果判读参照CLSI2009年标准进行。

1.5 统计方法 药敏资料统计采用世界卫生组织(WHO)推荐的WHONET5.4软件完成,用EXCEL软件对计数资料统计分析。

2 结果

2.1 标本主要来源 我院2010年1月-2012年6月分离获得的1221株KPN主要以来自下呼吸道标本痰液为主(70%)，其次为中段尿(15%)。详细标本来源分布构成比见表1。

2.2 KPN在临床科室分布情况 1221株KPN主要分布于脑外康复病区占46%、重症监护病房占15%。菌株科室分布情况见表2。

2.3 KPN药敏试验结果 连续监测1221株KPN对20种常用抗菌药物耐药率变化情况及ESBLs阳性率,其中耐药率最低的为多粘菌素B(0.3%)，其次为碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南占15%～20%，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左旋氧氟沙星等耐药率30%～40%。但耐碳青霉烯类KPN从2010年上半年10.6%上升到2012年上半年24.7%，泛耐药KPN由2010年上半年2株上升到2012年上半年15株。菌株药敏结果详见表3。

2.4 2010-2012年细菌药敏连续监测发现耐碳青霉烯类KPN、泛耐药KPN近年检出比例上升明显，产ESBLS阳性菌比例略下降。检出率见表4。

3 讨论

表1 1221株肺炎克雷伯菌标本来源分布构成比(%)

表2 菌株科室分布情况

表3 2010-2012年1221株肺炎克雷伯菌对常用20种抗菌药物耐药率(%)

肺炎克雷伯菌为临床常见条件致病菌，通常寄居于人体皮肤、鼻咽部以及胃肠道等处，在人体免疫力低下或侵入性治疗时常引起机会感染。由表1分析可知，临床分离的KPN主要来源痰液及尿液,表明KPN常引起呼吸系统和泌尿系统感染，与有关文献报道一致[2]。结合表2，我院 KPN主要分布于脑外康复病区且其高于重症监护病房近30%，与一些文献报道有差异[3]。可能与本院以颅脑损伤术后康复患者为主，部分颅脑外伤患者经抢救生命体征平稳后转入脑外康复病区，多数患者行气管切开机械通气，由于破坏了呼吸道皮肤黏膜屏障，同时机械通气、脑外伤昏迷的患者其平卧位，增加了胃内容物经咽部返流入呼吸道机会，由于咳痰反射减弱，加大了呼吸道KPN感染的几率[4]。另一方面，医护人员洗手不彻底，消毒、隔离措施不到位，患者长期使用呼吸机回路湿化器等，均可导致KPN菌株交叉感染及耐药克隆株在医院播散，加上广谱抗菌药物长期使用在抗生素选择压力下加快多重耐药菌株产生及传播。

表4 2010-2012年1221株KPN中产ESBLs、耐碳青霉烯类、泛耐药检出率(%)

表3结果显示，KPN对多粘菌素耐药率仅为0.3%，对碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南耐药率占15%～20%。目前国内多粘菌素很难获得，使得治疗方案较难实施，但在国外联合多粘菌素治疗产KPC酶菌株已成为某些医疗机构常规疗法[5]。碳青霉烯类抗菌药物为治疗肠杆菌科细菌导致的严重感染尤其产ESBLs株感染的首选药物。由于本院KPN产ESBLs率较高，导致碳青霉烯类抗菌药物使用更加广泛，KPN对其耐药率已由2010年上半年的10.6%上升到2012年上半年24.7%并呈逐年上升趋势，应引起临床重视。连续药敏监测发现KPN对阿米卡星、庆大霉素近年来耐药率呈下降趋势，对第三代、四代头孢菌素耐药率一直较高，可能与本院长期使用第三代、四代头孢菌素有关，而氨基糖苷类药物由于肾毒性较大，临床较少单独使用，可能是KPN对其耐药率下降的部分原因。耐药统计表明，氨苄西林与氨苄西林/舒巴坦耐药率分别为100%和65.2%，哌拉西林与哌拉西林/他唑巴坦耐药率分别为80.9%和38.4%，头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.1%，显示舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂能有效抑制β-内酰胺酶。从表4可见，产ESBLs KPN检出率在60%左右，近年来无显著变化趋势，但高于王辉[6]等同期报道，目前普遍认为ESBLs的流行与第三头孢菌素的大量使用有直接关系。由于KPN主要耐药机制是细菌产生超广谱β-内酰胺酶，多数ESBLs基因由质粒介导，而这些质粒常同时携带AmpC酶、氨基糖苷钝化酶、喹诺酮类药物等耐药基因，导致细菌多重耐药，所以产ESBLs菌株不仅对β-内酰胺类药物耐药，还常同时对氨基糖苷、喹诺酮类等非β-内酰胺类药物耐药[7]。耐碳青霉烯类KPN主要耐药机制为产碳青霉烯酶或外膜蛋白(ompk35和ompk36)缺失，两者均可导致高水平耐药。碳青霉烯酶主要包括KPC酶、金属酶和OXA-58酶，其中KPC酶分布最为广泛，几乎能水解所有β-内酰胺类抗生素(碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类)。产KPC酶菌株往往还同时携带多种耐药基因，表现为多重耐药甚至泛耐药，表4可见耐碳青霉烯类KPN呈显著上升趋势，由于本院颅脑外伤病人住院时间较长、自主能力较弱、多数伴有侵入性治疗及严重感染以及第三代四代头孢、碳青霉烯类抗菌药物长期使用，在抗生素选择压力下泛耐药KPN检出率逐年显著上升,应引起临床高度重视。

因此,为预防或减少多重耐药和泛耐药菌株产生，首先应合理使用抗生素，谨慎使用广谱抗菌药物,尽可能减少不必要的治疗性用药和预防性用药。重视病原微生物的检测，根据培养药敏结果选择用药。加强对产酶菌多药耐药菌株监测并及时将信息反馈临床，协助临床做好消毒隔离工作，严格把关医护人员洗手及重视使用器械消毒工作减少院内交叉感染。

[1]俞树荣.微生物和微生物检验[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2001:191-193.

[2]陈德欣.肺炎克雷伯菌医院感染及耐药性检测[J].中国卫生检验杂志，2008,18(12)：2699-2700.

[3]曲 颖.医院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2011,21(23):5068-5070.

[4]王伟秀，沈逸冕，许建玉.医院内肺炎克雷伯菌肺炎危险因素及细菌耐药分析[J].上海预防医学杂志，2005,17(8):353-355.

[5]LaBombardi Vincent J.The emergence of the KPC carbapenemases:clinical and laboratory issues[J].Rev Med Microbiol，2007,18:29-34.

[6]王 辉，赵春江，王占伟，等.2010年CMSS对革兰氏阴性杆菌耐药性检测报告[J].中华检验医学杂志，2011，34(10)：899-901.

[7]周秀珍，李 强，卢 岩,等.连续12年超广谱 β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌感染分布及耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2012，24(2):158-159.

R446.5，Q939.92，R378.99+6

B

1674-1129(2012)05-0478-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.023