清洁间歇性自家导尿术在外伤性截瘫患者中的评价分析

金佳佳

（温州医学院附属第二医院 骨科，浙江 温州 325027）

清洁间歇性自家导尿术在外伤性截瘫患者中的评价分析

金佳佳

（温州医学院附属第二医院 骨科，浙江 温州 325027）

截瘫；间歇导尿；膀胱功能；护理

外伤致截瘫引发神经源性膀胱，造成患者排尿功能障碍，致尿潴留，从而引发肾积水，导致肾功能下降；因膀胱内残余尿增多，引起反复感染，感染上行至肾脏，加速肾功能下降，最后肾功能衰竭；或因严重肾脏感染，引发脓毒血症而致死。因此对于截瘫患者，如何维持和管理一个功能性的安全膀胱以及有效解决患者排尿问题，是患者伤后生活质量和生命安全的有效保证。对此，文献报道了多种方法，其中间歇性清洁导尿是目前被认为较好的方法[1]。我院从2008年3月至2011年3月，对89例外伤性截瘫患者实施清洁间歇性自家导尿术（clean intermittent self catheterization，CISC），临床效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2011年3月来本院就诊的外伤性截瘫患者89例，所有病例诊断均经X线、CT、MRI、手术等证实，随访时间12～18个月。将患者随机分为2组：观察组45例，所有患者均行CISC。男26例，女19例，年龄14～53岁，平均（30±9）岁，颈髓损伤10例，胸髓损伤27例，腰髓损伤8例；对照组44例，所有患者均行留置导尿术，男24例，女20例，年龄15～50岁，平均（31±11）岁，颈髓损伤9例，胸髓损伤26例，腰髓损伤9例。两组患者膀胱功能状态均提示膀胱逼尿肌无反射，也未形成自律性膀胱。两组病例的性别、年龄、损伤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组患者实施CISC，早期可先由护士辅助进行，直至患者完全掌握。间歇性导尿每次间隔时间为4～6 h。具体方法如下：根据患者膀胱残余尿量和液体入量，制订每天导尿时间和次数。导尿时间因人而异，一般 4～6次 /d（如 7:00、11:00、15:00、18:00、22:00）。具体饮水计划：早、中、晚餐各饮水400～500 mL，10:00、16:00及20:00各饮水200～300 mL，20:00到次日6:00不再饮水。两次导尿之间能自动排尿100 mL以上、残余尿量在300 mL以下时，每6 h导尿一次；两次导尿之间能自动排尿200 mL以上、残余尿量在200 mL以下时，每8 h导尿一次；当残余尿量少于100 mL或为膀胱容量的20%以下时，可停止导尿。如出现尿路感染行膀胱冲洗和应用抗生素。

对照组患者均行留置导尿管护理，每4～6 h开放导尿管1次，每2周更换导尿管。具体饮水计划：早、中、晚餐各饮水400～500 mL，10:00、16:00及20:00各饮水200～300 mL，20:00到次日6:00不再饮水。如出现尿路感染行膀胱冲洗和应用抗生素。

1.3 观察与评定指标 ①两组各观察3个月，监测患者是否有急性肾盂肾炎发作；②每月进行泌尿系统B超检查，观察是否引发肾积水；③每周实验室检查尿常规及进行尿培养，发现白细胞>10个/高倍视野（HP）或细菌计数≥1×105/mL时，确定为泌尿系统感染[2]；④观察两组滴漏性尿失禁患者的发生率；⑤观察两组4周后膀胱容量和残余尿量。

1.4 统计学处理方法 用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过3个月的临床观察，两组患者均无急性肾盂肾炎发作和肾积水发生。观察组的尿路感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），而自主性排尿和反射性排尿发生率高于对照组，差异具有统计学意义（分别为P＜0.01和P＜0.05），见表1。同时，4周后观察组患者的膀胱容量及残余尿量分别较对照组患者增加及减少，且对照组中滴漏性尿失禁发生率为45.5%，观察组中患者滴漏性尿失禁发生率仅为8.9%，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者排尿、尿路感染及肾积水情况比较 n（%）

表2 两组患者4周后膀胱容量、残余尿量及尿失禁发生率比较（±s，mL，n/%）

表2 两组患者4周后膀胱容量、残余尿量及尿失禁发生率比较（±s，mL，n/%）

与对照组比：aP＜0.05，bP＜0.01

滴漏性尿失禁4/8.9b 20/45.5组别观察组对照组n 45 44膀胱容量411.9±27.3b 329.3±11.9残余尿量39.6±3.2a 134.9±5.6

3 讨论

截瘫不仅使相应脊髓支配的躯体运动和感觉功能丧失，而且损伤平面以下的内脏器官也失去了高级神经中枢的调节、支配而引起神经性功能紊乱，其中，排尿功能障碍最常见。排尿功能的障碍，使患者生存质量大大降低，而膀胱功能障碍所引起的尿路感染、肾功能衰竭则为截瘫患者的主要死因[3]。

留置导尿或膀胱造瘘为截瘫患者排尿功能障碍的主要治疗方法，但都有局限性如：①随身留置外露导管，不利于患者日常活动；②长期留置导管极易引发导管源性感染，且细菌附着导管，大量繁殖，易引发症状性菌尿[4]。

间歇性清洁导尿可周期性充盈、排空膀胱，刺激膀胱功能及逼尿肌反射的恢复，保证黏膜血流充足，减少感染；可避免膀胱过度充盈，保护膀胱黏膜，避免细菌入侵；利于维持低压膀胱，减少尿液反流，保护肾功能；同时避免导管壁细菌生物膜形成，降低长期留置尿管引起的尿路感染的可能性。这些都有利于减少截瘫患者尿路感染和肾积水的发生率，并改善膀胱排尿反射[5]。对脊髓损伤所致神经源性膀胱的首要处理目标，是利用适当的尿液引流方式，防止膀胱壁损害及泌尿系统感染。多数学者均主张早期间歇导尿，以减少留置尿管所致各种泌尿系统并发症，如：尿路感染、膀胱结石、膀胱挛缩、反流性肾积水等[6]。

间歇导尿术主要有无菌性间歇性导尿术和CISC。前者须严格遵守无菌操作技术，由专业人员进行，且1 d多次，此方法住院期间可操作性大，出院后依从性差。而后者不需无菌要求，操作过程与前者类似，只需患者自己或家属操作，可半卧位或坐位，清洁阴部及双手后，将消毒并润滑的尿管放入尿道外口后送入膀胱内即可[5]。女性患者因下尿路解剖特点，尿道长度相比男性短，且尿道无生理弯曲，故更易实施，痛苦少。可在护士指导下，使用镜子，直视操作至熟练。术前详细宣教，耐心指导，有利缓解紧张情绪并易成功[7]。导尿完成后将导尿管置于呋喃西林液中浸泡，可减少感染。由导尿引起的无症状性菌尿不需抗生素处理，但并非所有截瘫患者均适合此法，如患者配合度差、尿道狭窄或畸形等不适合使用此法。此法导尿需严格遵守饮水规范，实行少量多次均匀的饮水方案，避免短时间内大量饮水，以防膀胱过度充盈膨胀。经康复治疗，膀胱功能可达平衡状态，若残余尿量小于100 mL或只有膀胱容量的10%～20%，且始终无尿路感染，可终止间歇导尿[8]。

本研究中行CISC患者的尿路感染发生率明显低于留置导尿组，同时4周后的膀胱容量及残余尿量之间的差异具有统计学意义，而观察组患者滴漏性尿失禁发生率较低，此法有效解决了因导尿管长时间留置而造成的尿失禁难题，并且不会导致肾积水。这表明CISC有助于外伤性截瘫患者排空膀胱、减少尿路感染，并且有力地防止膀胱挛缩，有利于保护和恢复膀胱、肾脏功能。此导尿方法操作简便、患者依从性好，是外伤截瘫患者有效和首选的尿液引流方式[9]，值得临床推广应用。

[1] 陈小妹, 丘卫红, 窦祖林, 等. 截瘫患者自我间歇导尿及康复护理[J]. 中国康复, 2003, 18(2):120-121.

[2] 李兰芝, 尹少海. 外伤性截瘫患者间歇导尿时机的探讨[J]. 中国实用护理杂志, 2006, 22(11B):29-30.

[3] 陈忠, 崔喆, 双卫兵. 神经源性膀胱[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009:210.

[4] 李毅萍, 谢艳华, 郭健凌, 等. 导尿管相关尿路感染的原因分析及对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2009, 19(23):3204-3206.

[5] 熊宗胜, 高丽娟, 赵超男. 间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J]. 中国康复理论与实践, 2003, 9(4):223, 225.

[6] Dedeic-Ljubovic A, HukicM. Catheter-related urinary tract infection in patients suffering from spinal cord injuries[J].Bosn J Basic Med Sci, 2009, 9(1):2-9.

[7] Ramm D, Kane R. A qualitative study exploring the emotional responses of female patients learning to perform clean intermittent self-catheterisation[J]. J Clin Nurs, 2011, 20(21-22):3152-3162.

[8] 熊根玉, 冯珍, 刘炎玲. 个体化自家间歇性清洁导尿对脊髓损伤患者膀胱功能恢复效果观察[J]. 护士进修杂志, 2007, 22(17):1589-1590.

[9] Assis GM, e Faro AC. Clean intermittent self catheterization in spinal cord injury[J].Rev Esc Enferm USP, 2011, 45(1):289-293.

R473.6

B

1000-2138（2012）06-0597-02

2012-03-29

金佳佳（1981-）女，浙江温州人，护师。

吴飞盈）

·论 著·