腰丛置管分次给局麻药用于全膝关节置换术术后镇痛

韩晓东，张学政，倪建武，王权光，陈丽梅，张裕坚，Chenggang Hu，徐旭仲

（1.温州市中心医院 麻醉科，浙江 温州 325000；2.温州医学院附属第一医院 麻醉科，浙江 温州325000；3.温州市第八人民医院 麻醉科，浙江 温州 325000；4.美国加利福尼亚 Palomar医学中心麻醉科）

腰丛置管分次给局麻药用于全膝关节置换术术后镇痛

韩晓东1，2，张学政2，倪建武3，王权光2，陈丽梅2，张裕坚2，Chenggang Hu4，徐旭仲2

（1.温州市中心医院 麻醉科，浙江 温州 325000；2.温州医学院附属第一医院 麻醉科，浙江 温州325000；3.温州市第八人民医院 麻醉科，浙江 温州 325000；4.美国加利福尼亚 Palomar医学中心麻醉科）

目的：观察腰丛置管分次给药用于单侧全膝关节置换手术术后镇痛的临床效果。方法：择期行单侧全膝关节置换手术患者30例，随机分为腰丛镇痛组（腰丛组）和静脉镇痛组（静脉组），每组15例。2组均在腰丛联合坐骨神经阻滞下完成手术，腰丛组在腰丛留置导管术毕经导管分次注射局麻药镇痛；静脉组患者术后行自控静脉吗啡镇痛。记录2组患者术后2、4、8、12、24和48 h的疼痛强度、镇静评分。记录2组患者术后进食情况，术后48 h内出现的呕吐、瘙痒和尿潴留发生的例数。结果：2组患者在术后各时间点的静息VAS评分差异无统计学意义，但腰丛组术后12、24和48 h的运动VAS评分显著低于静脉组（P<0.01）。静脉组术后8和12 h镇静评分低于腰丛组。腰丛组瘙痒、尿潴留和食欲抑制的发生率低于静脉组（P<0.05）。结论：腰丛置管分次给药镇痛全膝关节置换手术术后镇痛效果确切，不良反应少，有利于术后恢复。

腰丛；神经阻滞；全膝关节置换术；术后镇痛

全膝关节置换术术后疼痛较严重，约95%的手术患者会因对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安,特别是术后运动疼痛导致自动和被动的关节运动受限[1]。由于术后抗凝，存在发生硬膜外血肿的可能[2]，故以往大多采用患者自控静脉镇痛，但是对活动时疼痛镇痛效果往往不满意。腰丛神经阻滞已经广泛应用于下肢手术的麻醉和术后镇痛，镇痛效果良好[3]，安全性高，近年来在全膝关节置换术术后镇痛中受到重视[4]。本研究拟探讨以腰丛置管分次给药的方式来进行膝关节置换术术后镇痛的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择拟择期行单侧全膝关节置换术患者30例，其中男11例，女19例，ASAI～III级，年龄62～77岁，体质量45～76 kg，身高153～176 cm。排除外周神经疾病及意识障碍，局麻药过敏史，长期服用阿片类药物。采用抽签法随机分为腰丛镇痛组（腰丛组）和静脉镇痛组（静脉组），每组15例。2组患者的性别、年龄、身高和体质量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究得到医院伦理委员会和患者本人书面同意。

1.2 禁食、监测和镇静 所有患者术前8 h禁食、禁饮。无术前用药。患者入室常规开放静脉。记录平静5 min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸次数（RR）作为基础值，给予氟咪芬合剂（氟哌利多5 mg、咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1 mL镇静。

1.3 麻醉方法 患者侧卧，患侧在上，髋关节屈曲30°～40°，膝关节弯曲约90°。以脊柱棘突连线为正中线，向患侧旁开4 cm作一平行线，该线与两侧髂嵴最高点连线交点和髂嵴后缘交点的中点为腰丛穿刺点；在患侧髂后上棘再作一平行线，其与骶骨外缘的交点向外侧和尾侧各平移1 cm作为坐骨神经的穿刺点[5]。采用神经刺激器（MultiStim SWITCH型，宝雅公司，德国）引导穿刺针依次行患侧坐骨神经和腰丛阻滞，坐骨神经局麻药给予0.75%罗哌卡因10 mL与2%利多卡因各10 mL混合液，腰丛局麻药给予0.5%罗哌卡因30 mL[6]，然后腰丛组在腰丛置入留置导管（PAJUNK 521151-32A周围神经穿刺包，宝雅，德国），静脉组不置管。2组术中紧张不适的患者给予静注氟咪芬合剂1～2 mL。

1.4 术后镇痛 2组患者术毕均给予帕瑞昔布40 mg静注。腰丛组术后8 h从留置的导管内注射0.5%罗哌卡因25 mL，然后每12 h注射0.375%罗哌卡因25 mL，注药前及注药过程中回吸，避免血管内注射，注药后观察30 min；静脉组术毕连接静脉镇痛泵行自控静脉镇痛（药物为0.05%吗啡100 mL，背景流量0 mL，追加量1 mL，锁定时间5 min）。2组患者术后帕瑞昔布40 mg一日2次肌注，若患者仍诉镇痛（静息VAS评分>3分）给予哌替啶50 mg肌注。

1.5 观察指标 ①记录2组患者术后2、4、8、12、24和48 h的疼痛强度；②记录2组患者麻醉前和术后2、4、8、12、24、48 h的MAP、HR和RR；③记录静脉组患者在各时间段的吗啡用量和总用量；④记录2组患者术后开始进食时间；⑤记录镇静水平发生改变病例和术后48 h内出现呕吐、瘙痒和尿潴留发生的病例。

1.6 评分方法 疼痛强度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，分值为0～10，包括静息VAS和运动VAS评分（膝关节主动或被动运动时的疼痛评分）。镇静评分采用OAA/S评分标准，5分为完全清醒，0分为深度镇静，小于5分被认为镇静水平发生改变[7]。患者有饥饿感即可开始少量进食和进饮，逐渐恢复正常饮食。

1.7 样本数估计 以α=0.05，β=0.1，由预实验估计腰丛组和静脉组在24 h的运动VAS评分均数分别为3和5.2，标准差分别为1.8和1.7，由PASS11.0样本量估算软件求得所需样本量大小为每组15。

1.8 统计学处理方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，2组的连续计量资料比较采用重复测量的方差分析，非连续计量资料比较采用t检验，率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者麻醉效果均满意，没有使用哌替啶处理患者，实验中没有病例被排除。

2组患者的静息VAS组间组比较差异无统计学意义（P>0.05），腰丛组术后12、24和48 h的运动VAS评分显著低于静脉组（P<0.01），见表2。

静脉组术后8和12 h镇静评分低于5分的例数与腰丛组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2组患者术后MAP、HR和RR组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

静脉组患者吗啡总用量平均为37.2 mg,吗啡在各个时间段内用量分布见图1。腰丛组和静脉组发生呕吐分别为1例和9例，腰丛组呕吐发生显著少于静脉组（P<0.01）；腰丛组无瘙痒发生，显著少于静脉组（7例）（P<0.01）；腰丛组和静脉组尿潴留发生病例分别为1例和7例，腰丛组尿潴留发生率显著低于静脉组（P<0.05）。腰丛组和静脉组进食时间分别为（1.8±1.3）h和（2.2±2.8）h，组间差异无统计学意义。

表12 组患者一般资料（n=15）

表22 组患者术后MAP、HR、RR、VAS评分和OAA/S评分情况（n=15）

图1 静脉组各时间段吗啡用量

3 讨论

60%的接受全膝关节置换患者诉说术后有严重疼痛，另有30%为中度疼痛，而且认为在开始进行功能恢复锻炼时疼痛会加重，所以如果没有适当的疼痛管理，严重的疼痛不仅使患者感到痛苦、恐惧，还可能会导致接受全膝关节置换术患者术后功能恢复延迟[8]，并有可能成为决定功能恢复成功与否的重要因素。而接受全膝关节置换术的患者普遍年龄大，且经常患有心血管及呼吸系统的疾病，不当的麻醉和疼痛管理引起的并发症有可能加重这些问题[9]。椎管内麻醉虽然可以为手术提供满意的麻醉效果，但是硬膜外麻醉用于术后镇痛不仅存在出现严重低血压、尿潴留等并发症的可能，更危险的是存在出现硬膜外血肿的风险[10]，尤其是在全膝关节置换手术后为了预防血栓形成而采取抗凝治疗的情况下。为了防止出现严重的神经系统并发症，临床上经常在手术后采用患者自控静脉镇痛的方式来进行术后疼痛管理。由于全膝关节置换术术后比较严重疼痛程度，患者自控镇痛必须要使用阿片类药物才能达到较好的镇痛效果，而较大剂量的阿片类药物则对患者心血管系统、呼吸系统和消化系统等造成影响[11]，带来了诸如严重低血压、呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐及瘙痒等并发症[12]。因此，周围神经阻滞技术，开始被麻醉医生利用于全膝关节置换术的术后镇痛中，并取得了较好的临床效果。

在本研究中，采用腰丛置管分次给药及复合使用高选择性的环氧化酶2（COX-2）抑制剂（帕瑞昔布）多模式镇痛的腰丛组患者VAS评分于术后维持较低水平，与静脉组相比差异无统计学意义，也表明其镇痛效果良好。有研究显示在全膝关节置换术后腰丛阻滞比阿片类药物静脉镇痛更好[13]，本研究中静脉组也到达了较好的镇痛效果，可能是因为静脉组患者采取的麻醉方式为腰丛阻滞，而不是全身麻醉，其麻醉镇痛效果在术后可以继续维持8～12 h，在研究中静脉组患者术后吗啡用量的时间分布也证明了这一点，另外可能与术后复合使用帕瑞昔布也有关。与静脉组相比腰丛组没有过度镇静的风险，而且由于腰丛阻滞对腹部脏器功能影响甚微，避免了阿片类药物导致尿潴留，这也有利于患者术后康复。

采用连续腰丛阻滞的方式进行全膝关节置换术的术后镇痛已有报道，一般选用的局麻药为0.2%～0.375%罗哌卡因或布比卡因，流量为8～12 mL/h，镇痛效果较好[14]，在国外已经得到了推广应用。但是这种方式带来几个问题，即需要较大流量的镇痛泵（国内医院普遍使用的机械泵一般为硬膜外或静脉镇痛使用，流量在5 mL/h以下，价格也相对较低），这种大流量的泵一般为电子泵，但国内为其匹配使用的药袋则大多容量只有100 mL，对于8～12 mL/h的流量来说维持时间太短，由于需要多次配制药物，不仅不能减少而且可能增加术后疼痛管理者的工作量；局麻药总量偏大（以0.2%的浓度，10 mL/h的流量计算，仅术后2 d耐乐品用量已达960 mg），连续输注有局麻药中毒的风险[15]；术后疼痛随时间推移变化较大，而为了维持镇痛效果局麻药以较大固定流速输注，且浓度不变，使局麻药总用量增加，也有可能增加局麻药的浪费。

对于全膝关节置换术，多模式镇痛更能提供良好的术后镇痛效果。帕瑞昔布是一种新型的高选择性COX-2抑制剂，在全膝关节术后的多模式镇痛中有很好的效果[16]。单次腰丛注射局麻药，其感觉阻滞作用时间在6～12 h[17]，本研究中我们采用分次注药的方法，不需要使用镇痛泵，适当的对局麻药浓度做了调整，复合使用帕瑞昔布，达到很好的镇痛效果。局麻药总量比连续输注明显减少。

综上所述，与患者自控镇痛相比，腰丛置管分次给药用于单侧全膝关节置换术术后镇痛不仅镇痛效果很好，而且安全性高，术后并发症少，更有利于患者术后康复和功能锻炼。其对设备要求不高，在国内较易推广，但仍需专人进行术后疼痛管理。

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Multiple-injections lumbar plexus block controlled analgesia after unilateral total knee replacement

HAN Xiaodong*，ZHANG Xuezheng，NI Jianwu，WANG Quanguang，CHEN Limei，ZHANG Yujian，Chenggang Hu，XU Xuzhong.
*Department of Anesthesiology，Wenzhou Central Hospital，Wenzhou，325000. Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Objective:To compare the clinical outcomes of multiple-injections lumbar plexus block(LPB)with that of intravenous patient-controlled analgesia(PCIA)after unilateral total knee replacement(TKR).Methods:Thirty patients scheduled for TKR were randomly devided into two groups. The surgery was completed in all patients under combined lumbar plexus and sciatic nerve block. In group L，the multiple-injections LPB was used for postoperative analgesia，and in group V，the PCIA was used. The visual analogue scales(VAS)and sedation scores at the time of 2，4，8，12，24，48 h postoperatively were recorded. The time to first foodintake after surgery and the side effects(vomiting，pruritus and urinary retention) during 48 h postoperatively were also noted.Results:Compared with Group V，Group L reduced the VAS scores on movement at 12，24 and 48 h postoperatively(P<0.01). The sedation scores at 8 and 12 h postoperatively in group V were lower than that in group L(P<0.01). The incidences of pruritus and urinary retention in Group V were higher than that in group L(P<0.05)，and the time to first foodintake after surgery in group L was shorter than that in group V(P<0.05).Conclusion:Multiple-injections lumbar plexus block provides excellent postoperative analgesia for patients after unilateral total knee replacement，with less side effects and better recovery after surgery when compared with intravenous patient-controlled analgesia.

lumbar plexus；nerve block；total knee replacement；postoperative analgesia

R614.4

A

1000-2138（2012）06-0526-04

2012-06-19

温州市科技局对外合作项目（H20090013）。

韩晓东（1980-），男，湖北十堰人，主治医师，医学硕士。

徐旭仲，教授，主任医师，硕士生导师，Email：xuzhong@263.net。

吴健敏）

·论 著·