耳鸣患者耳鸣的心理声学特征分析

叶放蕾 王乐 陈蓓 高佩

1 郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科(郑州 450002)

耳鸣为无外界声源刺激情况下所感知的声音感觉[1]。耳鸣患者对其耳鸣特征的描述各不相同，对耳鸣音调和响度的匹配是对耳鸣定性、定量分析的方法之一，也是对耳鸣患者提供个性化治疗的参考依据，因此，有必要对耳鸣患者进行耳鸣的心理声学评估。本研究对159例以耳鸣为第一主诉的患者进行耳鸣病史询问，并用耳鸣综合诊断治疗仪TTS-1000A对其进行测试，分析其耳鸣的心理声学特征，为耳鸣的心理声学治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2011年3 月～5月就诊于郑州大学第一附属医院耳科门诊以耳鸣为第一主诉的159例主观性耳鸣患者为研究对象，年龄12～79岁，平均42.75±15.20岁,年龄段分布见图1；其中男性91例(57.23%), 平均年龄为41.57±15.06岁; 女性68例(42.76%),平均年龄为44.32±15.36岁;男女年龄差异无统计学意义(t=1.13,P>0.05)。

图1 159例耳鸣患者年龄分布

纳入标准：所有患者均通过病史采集、 体格检查及详细的耳鼻咽喉专科检查, 通过纯音测听、声导抗、耳声发射、颞骨CT和/或脑MRI检查等排除血管、肿瘤及肌源性等客观性耳鸣。排除标准为：近一周内接触过强噪声;近3 天内服用中枢镇静剂;不能够理解检测目的无法配合检测者;检测前夜休息欠佳者。

159例 中，左耳鸣47例(29.56%)，右耳鸣44例(27.67%)，双耳鸣68例(42.77%)。急性(病程在3个月之内)耳鸣44例(27.67%)，亚急性耳鸣(病程在3个月以上至1年)43例(27.04%)，慢性耳鸣(病程大于1年)72例(45.28%)。

1.2 研究方法 对159例耳鸣患者进行病史询问后均使用tinnitest- 1000A耳鸣综合诊疗仪进行耳鸣心理声学检测，测试耳即为耳鸣耳，双侧耳鸣患者以耳鸣最响或最明显耳为测试耳，如果双侧耳鸣一致，测试其中一侧，即均测试单耳。

1.2.1 纯音听阈测试及分组 采用上升法检测患耳纯音听阈，将言语频率平均听阈≤25 dB HL的患者分为正常听力组，将平均听阈>25 dB HL的患者分为听力损失组。

1.2.2 匹配耳鸣频率和响度[2]耳鸣的频率匹配采用双音选择法，即将两种音调的声音给患者听，要求患者选择接近自已耳鸣的声音，如此反复，直到找到耳鸣的频率。响度匹配采用感觉级，经患耳耳机给声(频率为已测得的耳鸣频率)，以1 dB为一挡，逐步增加测试音的强度，直至恰好掩蔽耳鸣声。

1.2.3 测试最小掩蔽级并绘制掩蔽曲线 最小掩蔽级(minimum masking level, MML) 为刚好使耳鸣消失的最小掩蔽声声强( 纯音或窄带噪声)。按照听力图形式记录的MML 的连线称为耳鸣掩蔽听力图, 再根据其特点进行Feldman分类[3]，分为:汇聚型、重叠型、间距型、分离型和不能掩蔽型(阻尼型)。

1.2.4 测试残余抑制效应 给予耳鸣主调掩蔽阈上 10 dB 的纯音或窄带噪声 1 分钟,观察掩蔽声停止后耳鸣的变化,并记录变化的时间。如果耳鸣消失或减轻(通常为数秒到数分钟) ,即为后效抑制试验阳性或部分阳性; 耳鸣无变化或加重为后效抑制试验阴性或反弹[4]。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件,对检测结果行卡方检验。

2 结果

2.1 159例患者耳鸣的主调频率及响度 159例耳鸣患者中，耳鸣主调为纯音者103例(64.78%，103/159)，窄带噪音37例(23.27%)，其他(包括啭音、耳鸣音无明确主频者)19例(11.95%)(表1)，可见，耳鸣主调频率为8 000 Hz者最多，占36.48%。耳鸣响度<5 dB SL(平均听阈阈上强度级)者80例(50.31%)，6～10 dB SL者29例(18.24%)，11～15 dB SL者17例(10.69%)，16～20 dB SL者9例(5.66%)，20 dB SL以上者14例(8.81%)，10例(6.29%)未能匹配。

表1 159例耳鸣患者耳鸣主调声频率分布

2.2 耳鸣掩蔽测试结果 159例中，耳鸣佛德曼曲线以汇聚型最多，有63例(39.62%)，其次是重叠型50例(31.45%)，间距型30例(18.87%)，未能匹配10例(6.29%)，阻尼型4例(2.52%)，分离型2例(1.56%)。残余抑制时间小于60秒75例(47.17%)，61～120秒20例(12.58%)，121秒以上2例(1.26%)。抑制试验部分阳性者最多，有90例(56.60%)；阳性7例(4.40%)，阴性47例(29.56%)，反弹5例(3.14%)，未能匹配10例(6.29%)。

2.3 耳鸣抑制试验与听力的关系 159例耳鸣患者中有117例(73.58%)伴听力下降，剔除测试时无耳鸣的患者10例(7例听力下降及3例听力正常者)后，对听力下降者110例和听力正常者39例进一步行耳鸣抑制试验与听力关系的研究，结果显示听力下降组中耳鸣抑制试验为阳性或部分阳性者77例(77/110，70%)，听力正常组中耳鸣抑制试验为阳性或部分阳性者20例(20/39,51.28%)，χ2检验显示，前者显著高于后者(χ2=4.440，P<0.05)。两组耳鸣患者掩蔽曲线类型及残余抑制试验结果见表2，在掩蔽曲线为汇聚型的听力下降组中残余抑制试验阳性和部分阳性率(73.33%，33/45)较其它组增高(χ2=9.757，P<0.05)。

3 讨论

本研究中45.28%的患者是病程一年以上的慢性耳鸣患者，且73.58%患者伴听力下降，在这些患者中尤其是轻度听力下降的感音神经性聋者， 耳鸣往往是最主要的临床表现，若患者对耳鸣不够重视，则可能延误最佳治疗时机。因此应加强耳鸣危害的教育，尽量做到早发现早治疗。

表2 听力下降及听力正常的耳鸣患者掩蔽曲线类型与残余抑制效应结果(例)

耳鸣音调和响度匹配是目前对耳鸣定性、定量分析的主要检测方法，而且设备简单便于临床广泛应用。从本研究结果可见耳鸣主调频率为4 000 Hz以上者最多(占69.82%)，提示耳鸣频率以高调者居多；耳鸣主频率为纯音性质的占64.78%，与既往研究[6]接近。本组对象中耳鸣响度≤5 dB SL 者占50.31%，≤10 dB SL 者占68.55%,提示大多数患者耳鸣响度不大，导致耳鸣成为第一主诉可能还有其他的原因，如心理因素[7]、患者对耳鸣的耐受程度以及耳鸣对患者工作、学习、睡眠的影响等。本组159例患者中有10例患者未能匹配到与主诉一致的耳鸣响度，分析其原因除患者没有理解检测意图配合不佳外，部分患者可能不是真正的没有外界声源刺激产生对声音的感觉。

目前治疗耳鸣有很多方法, 包括配戴助听器、药物治疗、电刺激疗法、掩蔽治疗及心理治疗等，掩蔽治疗是耳鸣的有效治疗方法之一,但应严格筛选掩蔽治疗的适应证, 为不同的耳鸣患者提供个性化的治疗方案,以提高治疗的针对性、有效性。耳鸣残余抑制试验不仅是诊断耳鸣的重要方法之一，也对筛选耳鸣掩蔽治疗有一定意义，残余抑制试验完全阳性与部分阳性患者可进行掩蔽治疗，阴性和反弹患者则不推荐掩蔽治疗。本研究中该实验阳性与部分阳性患者占61.01%，且听力下降组中残余抑制试验阳性者和部分阳性者明显多于听力正常组(P<0.05)，提示听力下降组患者的耳鸣更容易被掩蔽，可行掩蔽治疗。这可能与耳鸣的发生机制有关，耳鸣的发病学说认为耳蜗毛细胞的损害是耳鸣发生的主要机制之一,毛细胞的损伤可产生持久的去极化状态,继而引起神经元产生异常的自发性放电信号,异常的自发性放电被大脑听觉皮层错误地感知而产生耳鸣，而耳鸣的掩蔽就是通过外界给予与损伤部分毛细胞相对应的宽带或窄带噪声为掩蔽声, 抑制耳蜗或蜗神经的自发性兴奋增强的活动, 降低异常自发放电活动, 从而达到减轻或消除耳鸣[8]。通过探讨耳鸣掩蔽曲线及残余抑制效应与听力的关系，结果表明在伴听力下降的耳鸣患者中，掩蔽曲线为汇聚型者其耳鸣更易被掩蔽，这可能与听力下降组患者中大部分为感音神经性聋有关；有学者[9，10]认为掩蔽治疗的原理可能是通过输入与耳鸣相似频率的声音来刺激该频率声音的传导通路, 通过影响毛细胞的离子通路来抑制耳鸣，但前提是神经传导通路必须正常,所以残余抑制试验效应阳性和部分阳性者多为耳蜗性耳鸣；而感音神经性聋患者多为耳蜗性耳鸣，其耳鸣掩蔽曲线以汇聚型最为常见，其神经传导通路是正常的，故其更易被掩蔽。

1 Jast reboff PJ . Tinnitus as a phantom perception: theories and clinical implications [M]. In : Vernon J , Moller AR ,eds. Mech2 anisms of Tinnitus. Boston , Allyn & Bacon , 1995. 73～94.

2 Shulman A, Goldstein B. Medical significance of tinnitus[J]. Int Tinnitus J，1997，3：45.

3 Feldmann H . Tinnitus[ M] . New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1998. 76～ 83.

4 Jastreboff P J,Jastreboff MM．Tinnitus Retraining Therapy(TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients[J]．J Am Acad Audiol，2000，11：162.

5 陈秀兰，秦兆冰. 伴感音神经性聋的耳鸣患者临床表现及心理声学特点[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18:77.

6 李楚凌, 王杰, 梁韵怡, 等.耳鸣心理声学特征检测[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2009, 17:387.

7 崔红，王洪田. 耳鸣心理学问题的诊断与治疗[J]. 听力学及言语疾病杂志,2010,18:312.

8 Jastreboff MM. Sound therapies for tinnitus management [J]. Prog Brian Res, 2007, 166: 435.

9 Lehnhardt E. Parxis deaudiometrie [M]. New York: Gerog Thieme Verlag Stuttgart, 1987. 116～117.

10 邱泽恒, 梁象逢, 许耀东,等. 不同耳鸣掩蔽曲线与耳鸣治疗效果的关系[J]. 听力学及言语疾病杂志,2009,17:39.