CT灌注成像鉴别颈部淋巴结反应性增生、淋巴结结核与淋巴结转移癌

徐胜生，彭冈力，胡志华，石 军，孙向前

(重庆医科大学附属第一医院放射科 400016)

临床颈部淋巴结病变常见且性质多样，对良、恶性淋巴结临床处理方法不同，而常规CT在判断病变性质有一定限度。国内外研究用CT灌注成像在鉴别不同类型淋巴结病变的报道结果存在差异，且运用该技术来鉴别淋巴结反应性增生、结核与转移癌的报道少见[1-7]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年1月至12月在本院以颈部包块就诊，并经手术病理学证实的患者51例，其中，男30例，女21例；年龄14～77岁，平均年龄49岁。淋巴结病变的病理组织学类型为反应性增生8例，结核13例，转移癌30例(鳞癌15例、未分化癌3例、腺癌12例)。

1.2方法 采用GE Lightspeed 64层容积CT扫描仪，先行平扫确定增大淋巴结部位，扫描条件120 kV，300 mA，层厚5 mm，间隔5 mm，螺距0.984，采用电影模式对淋巴结最大层面为中心进行灌注成像，扫描时对非病变区及甲状腺用颈围防护，经肘静脉团注对比剂优维显(每毫升中含370 mg的碘)，0.1 mL/kg，注射速率4 mL/s，剂量45～50 mL，注射生理盐水10 mL，；注射对比剂后延迟5 s开始扫描，扫描时间50 s，层厚5 mm，1次扫描8层，共得729幅灌注图像；扫描参数80 kV，200 mA，重建层厚0.625 mm，SFOV 32 cm×32 cm，矩阵512×512，然后进行常规CT增强扫描，扫描参数同平扫。

1.3灌注图像后处理 将灌注图像传至GE ADW4.2工作站，用所带体部灌注软件CT Perfusion分析数据(去卷积算法)，按照操作步骤，选择病变同侧的颈动脉为输入动脉，颈内静脉为输出静脉，选择淋巴结实性强化最显著部分放置ROI，ROI大小保持一致，避免肉眼可见囊变、坏死区域，观察所得时间-密度曲线(time density curve,TDC)类型，并根据软件所计算出的血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)及表面通透性(permeability surface，PS)等参数值。

2 结 果

2.1淋巴结反应性增生、结核与转移癌3种TDC表现 见表1。

表1 51例颈部淋巴结灌注TDC曲线情况(n)

本组中淋巴结灌注TDC曲线走势主要有：Ⅰ型速升速降，

表2 51例颈部淋巴结灌注参数

即注射对比剂后迅速上升至顶峰，快速下降，形成一尖峰状表现，后水平走势，以淋巴结转移癌为多，约占87%(26/30)(图1)。Ⅱ型缓慢上升型，即没有明显波峰，以淋巴结反应性增生为多，约占88%(7/8)(图2)。Ⅲ型低平型，缓慢上升至一较低峰值后再水平走行，以淋巴结结核为多，约占77%(10/13)(图3)。

图1 右颈淋巴结转移癌TDC曲线

图2 右颈淋巴结反应性增生TDC曲线

图3 右颈淋巴结结核TDC曲线

2.2淋巴结反应性增生、结核与转移癌3种病变灌注参数 本组中淋巴结转移癌的BF、BV显著高于淋巴结结核和淋巴结反应性增生，同时淋巴结反应性增生的BF、BV值显著高于淋巴结结核，且差异具有统计学意义(P<0.05)；淋巴结转移癌BF、BV灌注图上呈高灌注，而淋巴结反应性增生及结核的BF、BV灌注图上病变血流灌注欠显著(图4～6)。淋巴结转移癌的MTT低于淋巴结结核和淋巴结反应性增生，差异无统计学意义(P>0.05)。淋巴结转移癌的PS高于淋巴结结核和淋巴结反应性增生，差异无统计学意义(P>0.05)。淋巴结反应性增生的MTT、PS高于淋巴结结核，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

a:CT增强淋巴结显著强化；b:灌注BF图，BF值为(605.68±66.48)mL/(min·100 g)；c:灌注BV图，BV值为(17.90±2.27)mL/100 g。

图4甲状腺乳头状腺癌伴右颈淋巴结转移

a:CT增强淋巴结中度强化；b:灌注BF图，BF值为(211.13±44.16)mL/(min·100 g)；c:灌注BV图，BV值为(6.58±0.94)mL/100 g。

图5右颈淋巴结反应性增生

a:CT增强淋巴结轻度强化；b:灌注BF图，BF值为(84.33±15.41)mL/(min·100 g)；c:灌注BV图，BV值为(2.11±0.38)mL/100 g。

图6右颈淋巴结结核

3 讨 论

3.1CT灌注成像技术及评价颈部淋巴结病变 CT灌注成像是经静脉团注对比剂，对选定层面进行同层动态扫描，以获得对比剂在不同时间内在组织器官内浓度变化的TDC，可根据不同的数据模型计算出BF、BV、PS及MTT等定量参数，来反映组织器官血流灌注状况。不同计算模型所获得参数不能互换及对比研究。有研究指出，该技术在头颈部肿瘤病变鉴别、分级、治疗反应及小淋巴结转移方面能够提供有价值的功能信息[8]。淋巴结病变种类繁多，不同病理性质的淋巴结其血供及血流状态会不同，灌注参数会反映淋巴结血管生成方面信息，有助于区分肿瘤性与非肿瘤性。研究表明不同类型淋巴结的CT灌注TDC及灌注参数存在差异，利用它们进行鉴别诊断具有重要的价值[1-4,7]。

3.2淋巴结转移癌、反应性增生与结核3种病变TDC走势 本组中淋巴结转移癌以Ⅰ型曲线为主，与多数研究结果相同，因为转移癌病变血供丰富，肿瘤新生血管基底膜发育不完善，内皮细胞连接松散，对比剂注入后快速进入肿瘤组织内，并快速流出，故形成一尖高波峰。本组中反应性增生以Ⅱ型曲线走势为主，淋巴结结核以Ⅲ型曲线走势为主，而此两种炎性良性病变血供相对较少，血管基底膜发育相对完善，对比剂进入血管及漏出至组织间隙的过程也相对缓慢，经过一定时间再循环，造成曲线的持续低平表现。本组中淋巴结结核与反应性增生的曲线走势有一定差别，可能与结核、炎症所处活动性阶段不同有关，研究发现淋巴结结核和炎症TDC表现多样。因此，淋巴结转移癌TDC曲线走势与良性淋巴结结核、反应性增生不同，结合淋巴结CT常规表现，有利于鉴别诊断[2]。

3.3淋巴结转移癌、反应性增生与结核3种病变灌注参数改变 本组中淋巴结转移癌的BF、BV值显著高于淋巴结结核、反应性增生，呈高灌注表现，由于恶性转移病变新生血管数量多，存在广泛吻合的血管网及血管池，血流模式呈树枝状和紊乱型，易出现动、静脉短路，血容量增加，导致BF、BV值升高，研究发现BF、BV分别与头颈部鳞癌的微血管密度、转移性及炎性淋巴结的血管内皮生长因子表达量呈正相关[4,9]。新生肿瘤血管分布紊乱、粗细不均、屈曲狭窄、血管内压大、血流较快，故MTT值缩短，有报道指出，MTT能最好区分头颈部恶性与非恶性病变。本组中淋巴结转移癌的PS高于淋巴结结核、反应性增生，PS是反映组织内血管内皮完整性，细胞间隙大小及管壁通透性，血液经毛细血管内皮进入细胞间隙的传输率；转移癌新生血管发育不成熟，内皮细胞连接松散，基底膜发育不完善，导致通透性增高，致PS值升高；但也有报道良性与恶性淋巴结PS无显著性差异，国外研究认为肿瘤与炎症所引起血管内皮及功能改变等生物学行为类似[1,4]。有研究指出，头颈部恶性与非恶性病变CTP参数差别趋向为BF、BV升高，MTT降低，PS增加，本组研究有类似结果，但本组MTT及PS组间无显著性差异，可能与样本量较小有关[10]。Trojanowska等[7]报道下咽及咽部鳞癌颈部恶性与非恶性淋巴结的BF、BV及PS有显著性差异。有研究发现BF在乳腺癌腋窝转移淋巴结显著升高，其他参数无显著性差异。上述研究CTP参数尚存在差异，可能与淋巴结良、恶性病变的具体病理类型及不同分组比较有关[4，6]。

本组中淋巴结反应性增生的BF和BV较淋巴结结核显著增高，前者是由某种抗原引起淋巴结的慢性非特异性增生性炎症，增生滤泡间小血管增多，血供较丰富。而淋巴结结核是慢性特异性增生性炎症，主要由结核性肉芽肿，伴或不伴干酪性坏死，干酪坏死区内血管消失，增殖区内常发生血管闭塞性脉管炎，管腔狭窄甚至消失。淋巴结反应性增生的PS值稍高于淋巴结结核，而MTT值稍低于后者，推测可能与淋巴结反应性增生的血管壁较厚，且内皮细胞肿胀，而结核病变血管壁玻璃样变、硬化有关。

总之，本组中淋巴结转移癌、反应性增生与结核的BF、BV值有显著差异，结合TDC来鉴别它们具有价值。对于良性淋巴结反应性增生和淋巴结结核需扩大样本并结合微观病理组织学定量指标来进一步研究。

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