一期后路椎管减压、椎间植骨内固定术治疗胸、腰椎爆裂性骨折的临床观察*

张 莹，初同伟，张 超，潘 勇，张正丰，周 跃

(第三军医大学新桥医院骨科,重庆 400037)

胸、腰椎骨折占脊柱骨折的约90%，其中爆裂性骨折约占10%～20%，由于爆裂性骨折多为高能量损伤，碎裂的骨块往往突入椎管，造成脊髓的压迫[1-2]。因此，对于胸、腰椎爆裂性骨折通常需要手术治疗，而手术入路和脊柱重建的方式一直是一个长期争论的话题。传统的单纯前路或者后路手术，无法满足椎管减压和三柱重建稳定的需要，而前后路联合虽然具有减压充分，固定稳固等优点，但损伤大、手术时间长，而且对于伴有胸腹联合伤的患者，手术风险更大[3]。基于上述原因，笔者于2009年1月至2010年2月采用单纯经后路椎体减压、椎间植骨内固定的方式治疗胸、腰椎爆裂性骨折患者16例，取得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者16例，其中，男9例，女7例；年龄23～55岁(平均年龄34.6岁)。致伤原因：高处坠落伤7例，交通事故6例，重物砸伤3例。骨折累及节段：T125例，L17例，L24例。术前均行X线、CT、MRI检查而明确诊断。影像学检查提示骨折多累及三柱，椎体高度压缩一半以上，椎管占位50%以上。术前伤椎Cobb角20°～45°( 平均31.6°)。骨折按Denis分类法均为不稳定爆裂性骨折，其中上、下终板骨折型(A型)4例，上终板骨折型(B型)8例，伴有旋转的爆裂型(D型)3例，伴有侧屈的爆裂型(E型)1例。神经损伤按Frankel 分级：A 级6例，B 级2例，C 级5例，D级2例，E 级1例。伤后至手术时间3～12 d，平均5.3 d。

1.2方法 患者采取全麻，术前在麻醉状态下进行体位复位以恢复部分椎体高度，之后摆俯卧位，胸、腰椎稍后伸，腹部悬空。常规C型臂X线机定位，以伤椎为中心，取后正中线逐层切开皮肤、筋膜，骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及邻近上下2～3个脊椎棘突、椎板、关节突及横突。在伤椎上下椎体置入3～4组椎弓根螺钉。依术前CT扫描结果，选择脊髓压迫严重或椎板、关节突损伤严重的一侧作为首选减压侧，于对侧用钛棒临时固定以避免行椎体减压时脊髓发生继发性伤害。切除伤椎棘突、椎板及上下节段部分椎板缘，切除伤椎上、下关节突，显露并注意保护脊髓及上、下神经根。以骨刀切除伤椎椎弓根，小心探查椎管内突出的骨块，将硬膜前方骨折块用自制打压器推向前方椎体内，再经椎弓根行椎体切除，椎管减压。如果仅一端终板骨折，可尽量保留另一侧终板和椎间盘。待减压满意后，于减压侧安放固定棒，之后拆除对侧固定棒，再以同法进行对侧的减压。测量植骨床长度，植入适合长度的钛网。钛网置入以先下后上方法倾斜进入减压间隙后调整位置，尽量靠近中线。透视满意后，安装纵向连接棒，均匀加压，使钛网嵌紧，安装横连杆，并在横突间进行植骨融合。术毕，留置引流管一条，逐层关闭创口。

1.3术后处理 常规应用抗生素3～5 d。甘露醇和糖皮质激素静脉滴注2～3 d，24～48 h后拔除引流。术后第2天起进行下肢功能锻炼，3～4周在支具保护下离床活动。术后分别于1、3、6个月和1年门诊复查。

1.4随访和评估 随访包括Frankel神经功能评级、影像学检查。通过术前、术后和随访时的X线检查，比较侧位片上伤椎Cobb 角的矫正和丢失情况，植骨块位置及愈合情况。

2 结 果

所有患者均一期完成手术，术中无继发性脊髓、神经及重要血管损伤等并发症发生。手术时间180～320 min，平均236 min。术中出血800～2 300 mL，平均1 150 mL。术后X线检查脊柱序列和生理曲度基本恢复正常，13例患者随访1年以上，3例失访。末次随访伤椎Cobb角3°～16°，平均8.6°，4例Frankel A级患者神经功能无明显恢复，其余神经功能均有不同程度恢复(见图1)。全部随访患者均骨性愈合，未出现内固定不稳，骨折移位以及断钉、断棒等情况。

A：术前T12椎体三柱损伤，椎体前缘高度8.6 mm，Cobb角25°，骨块突入椎管大于50%；B：术后椎体前缘高度29.8 mm，Cobb角4°，内固定及钛网位置佳，椎管减压满意。

图1患者男性,36岁,高处坠落伤致T12爆裂性骨折(Denis A型，Frankel B级)

3 讨 论

3.1胸、腰椎爆裂性骨折的特点和评价标准 脊柱爆裂性骨折是由Holdworth[4]首先提出的，他认为爆裂性骨折主要是由于轴向载荷产生上终板骨折，伴椎间盘突入椎体中，使椎体爆裂。其认为爆裂性骨折是稳定的，虽然骨折可能破坏脊柱的前、中部分，但后部通常保持不变。然而，Denis[5]提出了脊柱三柱理论，认为爆裂性骨折是指前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸、腰椎损伤中最为常见，所有的爆裂性骨折均是不稳定的。Contor等[6]则认为，爆裂性骨折在下陷低于50%，后凸小于30°，无神经功能损害者被认为是稳定的。但大部分胸、腰椎爆裂性骨折都会产生不同程度的椎管形态变化，从而造成了不同程度的椎管狭窄、脊髓受压以及神经损伤。目前，对于脊柱骨折，主要采用Denis分类或AO分类标准对胸、腰椎骨折损伤进行分类，由于Denis分型可操作性及对比性更强，临床更常使用Denis分型。脊髓损伤分级主要采用Frankel及美国脊髓损伤协会(ASIA)1997标准，由于Frankel分级标准在评价脊髓损伤的严重性和疗效的评定上简单、可行，因而临床上应用更为广泛。胸、腰椎矢状面的畸形程度评价多采用测量Cobb角法。

3.2胸、腰段爆裂性骨折的治疗 胸、腰椎爆裂性骨折往往涉及脊柱的前柱和中柱的破坏，严重的甚至会造成脊柱三柱的损伤，脊柱失稳脱位，并多伴有脊髓损伤。外科手术的目的在于解除椎管内的压迫、改善或保留神经功能，重建脊柱的稳定性和正常序列，防止继发性损伤，脊柱畸形和远期疼痛等并发症的发生[7]。而在胸腰段手术入路和术式的选择上，目前仍存在较多争议[8-10]。后路复位并椎弓根螺钉系统固定是胸、腰椎骨折较为成熟且经典的方式。Parker等[11]认为，轻度粉碎性骨折采取后路手术可以取得良好效果，但对于椎体前柱伴有骨折塌陷的病例，单纯行后路撑开复位后，由于伤椎椎体内骨小梁未完全复位，另外，伤椎上、下方椎间盘的破坏使前中柱丧失了结构上的完整性，形成“空壳椎体”现象，常常造成术后椎体高度丢失与内固定疲劳失效，最终出现断裂。前方入路手术可对椎管内致压物进行直接、充分的减压，并有效重建脊柱前、中柱。但手术途径采取胸腹联合切口或腹膜外切口，手术创伤大，有损伤胸腹腔脏器及大血管的风险[12]，特别是对伴有肺功能损伤的多发伤患者，手术风险加大。对有脊柱后柱结构损伤的病例，单纯前路手术从生物力学角度来看也是不稳定，存在临床应用的局限性。前、后路联合手术能够一次性完成复位与固定,但较单纯前、后路手术时间长、出血多、创伤大、对术者的技术要求较高。而采用单纯经后路椎体减压、植骨融合内固定术，一期完成椎管的彻底减压，重建脊柱三柱的稳定性，达到了前、后路联合手术的效果。Lin等[13]的临床应用结果也表明，单纯经后路椎管减压、植骨融合椎弓根螺钉内固定的手术方式在术中出血量、手术时间、术后肺功能恢复等方面要明显优于单纯前侧入路的手术。

3.3本术式适应证和优点 国内徐华梓等[14]认为根据脊柱载荷分配评分的方法[15]，单纯经后路椎体次全切除三柱固定的手术方法适用于：严重胸、腰椎三柱损伤，前中柱损伤严重，载荷分配评分大于7分，同时伴有后柱损伤，包括椎板内陷性骨折、关节突关节骨折脱位、后部韧带复合体损伤或椎弓根骨折等。本研究认为，严重胸、腰椎三柱损伤同时合并头胸腹等多器官损伤，不能耐受前、后路手术的患者，本术式也适宜，而对于仅前、中柱损伤，而后柱完整者更适宜行前路手术。与传统前、后路术式相比，其优点有：(1)单纯后侧入路，创伤小、术中出血及手术时间短、术后肺功能恢复快。(2)脊柱的三柱稳定：前路钛网支撑重建，后路半椎板切除，保留一侧椎板，同时椎弓根螺钉固定加椎板间植骨融合，保证了脊柱的稳定性，达到了前、后路联合手术的固定效果。(3)另外，有国外学者[16]研究发现，单纯后路术式在术后神经功能恢复上也优于前、后路联合术式。

3.4手术操作要点和注意事项 (1)保留前纵韧带以及附着其上的部分椎体前柱结构，本研究发现，大部分病例前纵韧带并未破坏，保留部分前柱结构有两个好处：第一，完整的前纵韧带对手术部位的脊柱过度牵张、旋转可起到一定的保护作用，对于撑开复位有一定的促进作用；第二，可以预防植入的钛网或骨块向前方移位脱落，防止损伤大血管等重要前方组织。(2)术中精确测量所需钛网的长度，防止伤椎术后椎体高度丢失和脊柱畸形等并发症发生。置入时小心保护神经根，倾斜置入，摆正后尽量靠近中线。(3)在减压时需行一侧固定，以防止在减压时由于术者操作引起的继发性脊髓损伤。(4)对于双侧椎管均有占位的病例行双侧彻底减压以防止残留压迫。

综上所述，对于严重的胸、腰椎爆裂性骨折累及三柱者，单纯经后路一期椎管减压、椎弓根螺钉固定手术较传统前路、后路或前后路联合手术有明显技术优势，具有手术入路单一，创伤小，恢复快和固定牢固等优势，临床疗效满意。

[1]Esses SI，Botsford DJ，Kostuik JP.Evaluation of surgical treatment for burst fractures[J].Spine,1990,15:667-673.

[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[3]Ramani PS，Singhania BK，Murthy G.Combined anterior and posterior decompression and short segment fixation for unstable burst fractures in the dorso lumber region[J].Neurol India，2002，50(3):272-278.

[4]Holdsworth F.Fractures,dislocations and fracture-dislocations of spine[J].J Bone Joint Surg Br,1963,45:6-20.

[5]Denis F.Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma[J].Clin Orthop,1984(189):65-76.

[6]Contor JB,Lebwohl NH,Gorvey T,et al.Nonoperative management of stable thoracolumbar burst fractures with early ambulation and bracing[J].Spine,1993,18(8):971-976.

[7]王萧枫,杨益宇,李崇清,等.后路选择性椎管减压在胸、腰椎爆裂性骨折的应用[J].临床骨科杂志,2008,11(2):147-149.

[8]McCullen G,Vaccaro AR,Garfin SR.Thoracic and lumber trauma:rationate for selecting the appropriate fusion technique[J].Orthop Clin North Am,1998,29( 4):813-828.

[9]Schnee CL,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumber burst fractures with and without neurological deficit[J].J Neurosurg,1997,86(1):48-55.

[10]Langrana NA,Harten RD,Lin DC,et al.Acute thoracocclumber burst fractures:a new view of loading mechanisms[J].Spine,2002,27(5):498-508.

[11]Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine frac-tures:a consecutive 4.5 year series[J].Spine,2000,25(9):1157-1169.

[12]Suk SI,Kim JH,Lee SM,et al.Anterior- posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic kyphosis with neurologic compromised osteoporotic fracture[J].Spine,2003,28(18):2170-2175.

[13]Lin B,Chen ZW,Guo ZM,et al.Anterior approach versus posterior approach with subtotal corpectomy,decompression,and reconstruction of spine in the treatment of thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech,2011,00(00):1-9.

[14]徐华梓,倪文飞,黄其杉,等.后路小切口270°减压重建术治疗严重胸、腰椎三柱损伤[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18 (5)：368-372.

[15]Mc Cormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine,1994,19 (15):1741-1744.

[16]Lu DC,Lau D,Lee JG,et al.The transpedicular approach compared with the anterior approach:an analysis of 80 thoracolumbar corpectomies[J].J Neurosurg Spine,2010,12(6):583-591.