再次心脏直视手术治疗人工瓣膜瓣周漏疗效分析

曲 艺,王尔松,徐志云,邹良建,陆方林,韩 林

(上海市长海医院胸心外科 200433)

人工心脏瓣膜置换已成为心脏外科治疗瓣膜疾病的一种常用且成熟的手术方法，但瓣周漏仍然是导致再次手术的主要原因之一。严重的瓣周漏会导致明显的溶血和贫血，最终导致患者发生不同程度的心功能不全和心力衰竭。对这一部分患者再次实施直视心脏瓣膜手术的难度增大，术后并发症发生率和病死率均高于首次心脏手术。现总结2004年1月至2010年12月本院因瓣周漏而再次进行瓣膜手术的27例患者资料，探讨这些患者再次手术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组27例患者，其中，男16例、女11例；年龄27～62岁，平均年龄(46.11±9.88)岁。术前心功能(NYHA)Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。两次手术的间隔时间为3个月至20年，中位时间为2.1年。本组所有患者术前、术后及随访过程中均接受超声心动图检查。术前结合瓣膜置换术后再次出现的活动后心悸、气促、血红蛋白尿、贫血及相应瓣膜区的杂音，最终通过超声心动图检查而确诊瓣周漏。

1.2首次心脏手术前的瓣膜疾病类型 风湿性心脏病12例(占44%，主动脉瓣1例，二尖瓣11例)，先天性心脏病4例(占15%，主动脉瓣二叶式畸形3例，瓦窦瘤破裂1例)，退行性病变6例(占22%，主动脉瓣5例，二尖瓣1例)，感染性心内膜炎2例(占7%，主动脉瓣2例)，心脏白塞病3例(占11%)。

1.3前次心脏手术的类型 二尖瓣置换11例，主动脉瓣置换10例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣膜置换4例，Wheat术1例，右瓦窦瘤修补并主动脉瓣替换术1例。27例均为机械瓣，发生于二尖瓣位的瓣周漏13例，发生于主动脉瓣位的瓣周漏14例。

1.4方法 均取原胸骨正中切口，必要时开胸前解剖左侧股动、静脉备用，均采用中-低温心肺转流，行常规升主动脉插管(或股动脉插管)及上下腔静脉插管建立体外循环，心肌保护液采用间断顺灌或经冠状静脉窦持续逆灌。27例患者中，再次二尖瓣机械瓣置换11例，再次主动脉瓣机械瓣置换6例，二尖瓣瓣周漏修补1例，主动脉瓣瓣周漏修补1例，主动脉瓣和二尖瓣双瓣膜机械瓣置换1例，Carbol术1例，Bentall术5例，改良Bentall术1例，同期行二尖瓣成形术4 例，三尖瓣成形术8例，主动脉根部拓宽2例。出院后采用门诊心脏超声、胸部X线片、心电图及临床体格检查等进行随访。

2 结 果

2.1术后结果 本组病例中2例术后发生了低心排综合征，其中，早期死亡1例(患者于术后第9天死于肾功能衰竭)，另外1例经主动脉内球囊反搏(IABP)辅助治疗后恢复。早期病死率3.7%(1/27)。术后再次开胸止血1例,1例因感染性心内膜炎导致的主动脉瓣瓣周漏再次主动脉瓣机械瓣置换后仍有少量瓣周漏，其余的并发症主要包括心包积液、胸腔积液以及一过性精神障碍，均经过相应的治疗而恢复。

2.2超声心动图测量结果 LVEF术前0.46～0.74 mm，平均(0.61±0.07)mm与术后0.27～0.76 mm，平均(0.60±0.10)mm比较，差异无统计学意义(P>0.05)；左心室舒张末径43.00～74.00 mm，平均(56.35±7.58)mm，与术后[40.00～72.00 mm，平均(49.46±6.04)mm]比较，差异有统计学意义(P<0.01)；左心室收缩末径27.00～57.00 mm，平均(37.65±7.05)mm，与术后[23.00～63.00mm，平均(33.27±7.13)mm]比较，差异有统计学意义(P<0.01)；左心长轴切面测得的左房最大径23.00～93.00 mm，平均(51.11±14.96)mm，与术后[30.00～70.00 mm，平均(43.65±9.89)mm]比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3随访情况 全组病例随访5个月至7年。3例白塞病患者在单纯的主动脉瓣置换后，分别于术后5、6及8个月发生瓣周漏，再次手术中均行Bentall术；1例为同种带瓣管道(术后瓣口有少量的反流)；2例为人工带瓣管道；1例术后1年死于再次手术后发生的严重瓣周漏所导致的左心功能衰竭；另一例术中行改良Bentall术(将人工带瓣管道连接于自体升主动脉窦部以上，同时该患者术前经内科正规治疗，控制了炎症的活动，随访1年未出现瓣周漏)；其余24例患者生活质量良好，心功能正常，心功能分级均为Ⅱ级。

3 讨 论

瓣周漏是瓣膜置换术后特有的并发症,是导致患者再次手术最主要的原因之一[1]。二尖瓣人工瓣瓣周漏发生率较主动脉瓣瓣周漏发生率高，且预后较主动脉瓣瓣周漏差，可能与二尖瓣瓣周漏发生于收缩期，瓣膜两侧压差较大，而主动脉瓣瓣周漏发生于舒张期，瓣膜两侧压差相对小有关[2]。

瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因有：(1)手术人员技术因素，如瓣周组织切除过多、缝合针距过疏、打结时用力过度撕裂瓣周组织或手术结较松导致人工瓣与自体瓣环之间固定不牢。(2)与疾病病理学相关，如感染性心内膜炎、多次手术后导致瓣周组织水肿、脆弱，瓣周组织易被缝线割裂，大动脉炎、瓣环钙化严重时，瓣周组织缺乏韧性，导致缝合难度加大，累及主动脉瓣的血管炎性病变(白塞氏病)手术后，人工瓣膜的瓣环与自体瓣环组织间难以愈合。 (3)瓣膜与瓣环间不匹配，如所置换的人工心脏瓣膜偏小时，人工瓣膜与瓣环组织之间缝合后的张力较大，从而导致瓣环组织被撕脱发生瓣周漏[3]。

心脏再次手术并发症发生率及病死率较首次手术高，主要原因有：(1)再手术患者一般病史长，心脏血流动力学改变明显，心功能有不同程度的受累，部分患者可能合并严重的其他脏器疾病。(2)前次手术造成胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密的粘连，再次手术开胸过程中，组织分离困难，易导致大血管、心肌的损伤，从而发生严重的出血，广泛的粘连也会导致瓣膜的显露困难。(3)开胸、显露及手术难度的增加，延长了心肺转流和总的手术时间，使得术后炎症反应及各种并发症明显增加。而瓣周漏的发生又有着前述诸多影响因素，一部分人为影响因素可以通过技术手段而克服,而解剖、病理因素的克服相对困难且缺乏可控性。因此，瓣周漏再手术时应注重围术期处理[4]，在术前、术中及术后多个环节予以优化[5]。首先，术前利用经胸及经食道超声心动图对瓣周漏的部位、大小、数目、返流情况及心功能状态等做出正确全面的评估，术前患者心功能和身体状况差时，需进行调整，反复评估，选择合适的手术时机，对心内膜炎及白塞病患者，在可能的情况下，术前积极合理用药，控制疾病。对术中及术后可能发生的异常情况做充分的估计和准备。开胸过程中，分离粘连时应仔细谨慎，避免大出血的发生，必要时，开胸前解剖股动、静脉备用。术中针对不同的瓣周漏发生原因，采取相应的措施。重视瓣膜缝合技术，缝针疏密合理，打结时力度适当。术后重视监护，根据患者病情变化，及时调整血管活性药物的种类和用量，必要时，采用呼吸机、临时起搏器、IABP等辅助治疗[6]。

在再次手术方法的选择上，大多数患者均需重新置换人工瓣膜，仅少部分漏口小、显露清楚的，可采用瓣周漏修补术。本组患者中有25例接受再次瓣膜置换术，2例瓣周漏漏口小，瓣周反流量小，但溶血明显的患者接受了瓣周漏修补术，术后无瓣周漏残留，随访中，未出现瓣周漏复发。本组患者中3例由于有主动脉根部的扩张而行Bentall术，术后均恢复良好，随访中未再次出现瓣周漏。有学者建议对白塞病患者，无论主动脉根部扩张与否，均应采用带瓣管道行主动脉根部置换，带瓣管道的机械瓣启闭时是通过人工血管对自然瓣环产生张力，对自然瓣环的牵拉作用小于单纯的机械瓣置换，从而有利于缝合环与脆弱炎性改变的自然瓣环的愈合，明显降低术后瓣膜松动发生率[7]。本组中3例白塞病患者再次手术中均行Bentall术，2例在随访中未发生瓣周漏，另1例则死于再次发生的瓣周漏。

综上所述，对于因瓣周漏而需再次心脏手术的患者，尽管需要面临更多的问题，但经过准确的术前评估、手术操作和围手术期处理，仍可获得较好的疗效。但对于白塞病患者的瓣周漏问题，主动脉根部置换能否获得较好疗效，还需要进一步研究。

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