一过性冠状动脉痉挛时缺血修饰清蛋白水平的探讨

马 丽，卜建学

(解放军第150中心医院:1.检验科；2.心血管内科，河南洛阳 471003)

目前，缺血修饰清蛋白(ischemia modified albumin，IMA)已被证明是一个用于心肌缺血诊断时敏感的标志物,在心肌缺血时的主要产生机制与局部缺血和(或)再灌注时自由基引起的氧化应激有关，在经皮冠状动脉治疗导致缺血的时候会升高[1-4]。IMA能反映球囊膨胀所致的一过性心肌缺血[5-7]。最近的临床研究表明,冠状动脉痉挛的发病机制与氧化压力的增加有关[8]。因此，笔者推断IMA可能用于检测不同心绞痛患者的冠状动脉痉挛。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2011年1月本院的住院患者，纳入标准年龄为52～71岁，血清清蛋白水平在正常范围，排除包括中风、有症状的周边血管疾病、肾功能异常(血肌酐水平大于1.5 mg)或最近1个月内心肌梗死的患者。随机选择36例作为实验组(冠状动脉内麦角新碱激发痉挛试验诱发心绞痛的患者)，随机选择28例作为对照组A[经皮冠状动脉介入(PCI)稳定型心绞痛患者，心外膜主冠状动脉狭窄大于75%]，随机选择11例作为对照组B(没有心肌缺血临床表现的常规冠状动脉造影患者)。

1.2仪器与试剂 采用东芝TBA-120FR全自动生化分析仪,四川省新成生物科技有限责任公司提供的IMA测定试剂盒(游离钴比色法，批号：0311021)。

1.3痉挛激发试验和样品采集 这个痉挛激发实验是在确认为心肌梗死溶栓(TIMI)三级灌注和经桡动脉冠状动脉造影诊断没有显著性固定狭窄(直径狭窄大于50%)后进行的[9-10]。左冠状动脉内注射两剂麦角新碱马来酸盐：先注射10 μg,间隔2 min后再注射20 μg。右冠状动脉内注射两剂麦角新碱马来酸盐：先注射10 μg，间隔2 min后再注射10 μg。每一剂注射后都进行血管造影和12导联心电图。至少同时出现以下两种情况定义为激发试验阳性：典型严重的心绞痛、心电图至少两个连续的ST段偏差超过2 mm,新开发的冠状动脉阻塞TIMI灌注小于2级。冠状动脉内硝酸甘油给药0.2 mg后血管造影证明没有明显的固定狭窄(直径狭窄> 50%)。对于有固定狭窄或者狭窄大于75%的患者，则进行经PCI。关于是否需要PCI、膨胀球囊的数量、是否需要支架，这些问题留给介入治疗心脏病科医师去抉择。在操作前和操作后立即从动脉末梢采血，然后立即4 ℃ 1 000 g离心20 min，于-70 ℃保存。检测前，样本完全溶化后应再次离心并充分混匀。样本处理应该在同样的条件下进行，不能反复冻融。

2 结 果

实验组的临床数据见表1。在阳性激发组和阴性激发组中所有的临床变量都没有显著差异。在阳性激发实验组，所有病例都有典型的胸痛、血管痉挛和降低的冠状动脉流量[TIMI平均等级(0.7±0.9)]。在对照组A中，球囊在(15±8)s内膨胀了(3.0±1.6)倍，其压力达到(12±2)标准大气压，所以病例都使用了支架(1.4±0.7)/患者。

4个组IMA基础水平差异无统计学意义(P=0.567)。激发试验阳性患者，IMA中位值水平比起基础值明显升高[106.0(96.5,115.5)对应128.5(114.8,171.8)U/mL,P<0.000 1]；激发试验阴性患者IMA中位值水平没有明显升高[109.5 (103.3,115.0)对应113.5(104.0,118.3)U/mL,P=0.108]。PCI后，IMA中位值水平也明显升高[113.5(101.0,131.5)对应151.0(129.3,231.0) U/mL,P<0.000 1]；而冠状动脉造影常规诊断组没有明显改变[108.5(99.3,114.0)对应110.0(108.0,114.0)U/mL,P=0.085](图1)。

表1 实验组临床数据

图1 4个组的IMA水平

在心绞痛激发试验后，IMA浓度升高的鉴别诊断能力使用特征曲线分析，在0.975曲线下得到一个区间(95%CI：0.921～1.000),最佳临界值9U/mL,灵敏度94%,特异性99%(表2、图2)。IMA升高与ST段偏差程度没有相关性，IMA升高与冠状动脉内麦角新碱马来酸盐激发痉挛试验中冠状动脉流量TIMI级别降低程度也没有关系。

表2 激发实验后IMA临界值、灵敏度、特异性

图2 接受激发实验后的IMA特征曲线分布

3 讨 论

本研究显示，在血管痉挛诱发的一过性心肌缺血中，IMA会升高，只有在一过性冠状动脉痉挛诱发后，冠状动脉内注射麦角新碱马来酸盐才会导致IMA的升高。最近的临床研究显示，氧化应激血清标志物在不同的心绞痛患者体内会升高[11]。本研究证明，IMA产生机制是由心肌缺血和(或)再灌注时自由基的产生引起的。PCI后IMA的升高与以前的研究结果是可比的。这一点验证并进一步扩展了以前的发现：IMA是心肌缺血有用的标志物。本研究发现，IMA可能对ST段改变后的处理有诊断价值，因为IMA的升高可以保留30 min，并在短暂的一过性心肌梗死后12 h回到正常水平[12]。此外，IMA可能对于区别不同的心绞痛和ST段抬高的AMI有价值，因为两者都表现为相似的ST段抬高和胸痛，但是IMA在ST段抬高的AMI中不会升高[13-14]。

本研究中，心电扫描和血管痉挛定位半定量的心肌缺血程度与IMA没有相关性。但是胸痛的频率与IMA的升高有相关性(无数据,P=0.041)。因此，局部缺血对心肌的影响可能被心肌的预调节缓解了，并最终反映在IMA上。由于胸痛频率的主观感受不一样以及样本数量太少的原因，在本研究中，没检测到预调节对IMA的影响，还需继续研究。

局部缺血诱导前的基础水平和局部缺血的临界值都要高于之前的研究发[15]。种族、设备、ACB试验仪器的不同应该可以解释本研究中临界值偏高的问题[16]。最近证实的清蛋白N末端确实也能导致非缺血个体的钴离子结合能力降低，这个因素也应该考虑进去[17-18]。

血清清蛋白和乳酸盐水平对IMA检测可能导致潜在的偏差[19]。不过，本研究还没有包含血清乳酸盐的测定。所有患者的血清清蛋白都在正常参考值范围内[(40.0±3.0)g/L；35.0～55.0 g/L]，在血清清蛋白、IMA正常值和缺血后IMA水平三者间没有明显的关系。然而，血清清蛋白和乳酸盐可能在IMA分析中带来很大的偏差，这一点应该在以后的研究中考虑到。

本研究组群相对较小，IMA增量与ST段偏移和TIMI级别流量减少程度之间没有相关性，这一点可能需要更大病例量的再研究。总之，本研究表明IMA可以作为冠状动脉痉挛导致的一过性心肌缺血的生化标志物。

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