104例心脏性猝死相关危险因素分析

陆叶，宋佳贤，朱建，卞叶萍，童嘉毅，冯毅

(1．东南大学医学院附属江阴医院心内科，江苏 江阴 214400;2．东南大学附属中大医院心内科，江苏南京 210009)

猝死(sudden unexpected natural death)是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是由于心脏原因所致的突然的意外的死亡，通常认为从急性症状出现到死亡的时间为24 h［1］，其特点为自然、突然性和难以预期。各种心脏疾病均有SCD发生的可能，最常见的病因为冠心病。据世界卫生组织统计，美国每年心脏性猝死人数为20万～45万，日本每年的心脏性猝死率也高达1/2 000～1/1 000。目前，我国冠心病发病率呈现快速上升趋势，而根据最新调查结果SCD发生率为41．84例/10万人。苏南地区经济发展迅速，同时冠心病和SCD发病率也在逐年升高，目前缺乏对该地区SCD危险因素的统计分析。因此，本研究采取回顾性分析方法对苏南地区部分医院心脏性猝死患者的临床资料进行了统计分析，旨在对SCD的早期认识和干预起指导作用。

1 资料与方法

1． 1 一般资料

资料来源于2006年4月至2011年4月苏南地区部分医院心脏性猝死患者。

1． 2 研究指标

患者的一般情况，既往病史，猝死诱发因素、先兆、发生时间，辅助检查结果。

1． 3 入选及排除标准

1．3.1 入选标准 由于心脏原因引起的无法预料的急性症状出现后1 h内的死亡，以前可有或无心脏病史。

1．3.2 排除标准 (1)有其他明确依据死亡患者，如创伤、自杀、暴力、脑血管意外等;(2)患有已知终末疾病，如晚期癌症、尿毒症、其他特定疾病等。

1． 4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件，计量资料以¯x±s表示，正态分布资料采用t检验;计数资料以率表示，比较应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2． 1 SCD患者的性别、年龄分布

104例SCD患者中男63例，女41例，男女比例为1.54∶1，男性偏多。60岁以上的老年人发生SCD的最多。见表1。

表1 SCD患者性别、年龄分布 例

2． 2 SCD 病因

本组104例SCD患者中最常见基础病因是冠心病(59例，占56.73%)、高血压病(20例，占19.23%)、糖尿病(6例，占5.77%)，其次为心肌病(10例)、瓣膜病(4例)、心肌炎(4例)及先天性心脏病(1例)。其中冠心病多见于中、老年患者，心肌炎多见于40岁以下青年患者。病因与年龄分布见表2。

表2 SCD病因与年龄分布情况

2． 3 SCD诱发因素、先兆、发生时间

在104例SCD患者中，56例具有明确外在诱因，包括饮酒、饱餐、情绪激动、惊恐、排便用力、运动及过度劳累等;27例有明显内在诱因，包括低钾血症、肾功能不全、酸中毒、药物不良反应或中毒等;其他21例无明显诱因。有吸烟史者45例。从急性症状出现到死亡30 min以内者30例。猝死前先兆:胸闷、胸痛54例，心悸、气急有 32例，无明显先兆18例。发生在冬春季68例(占65.38%)，发生于上午06:00～12:00 56例(占53.85%)。

2． 4 SCD发生的其他相关因素

本组104例SCD患者中，行心电图检查者90例，均显示异常，其中室性心律失常(包括室性早搏、阵发性室性心动过速、心室颤动)85例(94.44%);另外5例提示Ⅲ度房室传导阻滞2例，窦性心动过缓3例。患者心功能Ⅳ级30例(28.85%)，心功能Ⅲ级34例(32.69%)，心功能Ⅱ级27例(25.96%)，心功能Ⅰ级13例(12.50%);心脏扩大者65例(62.50%);EF值明显降低40例(占38.46%)。

在血脂、血钾指标中，测定血总胆固醇者97例，升高26例(26.80%)，甘油三酯升高24例(24.74%)。血清钾低于 3.5 mmol·L－1有 30 例(28.85%)，高于5.5 mmol·L－1有 3 例(2.88%)。

3 讨 论

研究认为，SCD的发病年老者明显多于年轻者，男性多于女性，冠心病是SCD最常见病因。心肌缺血是冠心病患者尤其既往无心肌梗死患者发生SCD最主要原因。在本组研究中SCD患者60岁以上占73.08%。老年人机体的储备能力和应激能力均有不同程度的退化，出现一系列特殊的生理病理变化，易发生猝死。同时，由于老年人冠状动脉粥样硬化导致心肌供血不足，供应心肌能量线粒体减少，膜电位受损，传导系统常处于不稳定状态，缺血心肌之间及与健康心肌间因复极不同步易形成折返;此外缺血区心肌细胞发生再灌注损伤时，细胞内钙超载，容易诱发后除极和导致兴奋、收缩脱偶联［1］。

本研究证实，SCD最主要的原发疾病有冠心病、高血压病和糖尿病。冠心病导致心肌缺血、心肌梗死和恶性心律失常等都是SCD直接原因。高血压病控制不佳则产生左室肥厚，而左室肥厚是发生恶性心律失常的重要危险因素。糖尿病患者发生心肌梗死及猝死的几率也高于非糖尿病患者。糖尿病患者若血糖控制不佳，可通过多元醇旁路、神经结构蛋白非酶糖基化作用及神经内微血管病变致局部缺血、缺氧等综合途径，导致心自主神经功能和结构受损，使心率变异率降低，而心率变异率降低是发生 SCD的重要预测因子［2］。另外，研究表明吸烟患者发生猝死概率是非吸烟者3倍，本研究结果与此相符。长期吸烟增加血小板黏附性，烟草中的尼古丁会引起交感神经兴奋，从而诱发冠状动脉痉挛，降低室颤阈，严重者可诱发SCD。因此，对高血压等原发病的处理是预防SCD发生的根本措施。

在SCD的各种诱发危险因素中，目前公认心脏扩大、心衰和恶性心律失常等是最关注的几个方面。本组病例中，SCD患者心功能Ⅲ～Ⅳ有 64例，占61.54%。各种器质性心脏病使心脏扩大，导致心脏机械功能发生障碍时，极易发生心脏电活动紊乱，临床上表现为各种致命性心律失常。本研究结果显示，室性心律失常是SCD主要危险因素之一。心悸、晕厥前兆(头昏头晕、乏力、虚脱、黑蒙)和晕厥是血流动力学不稳定的表现，提示恶性心律失常伴有低血压和组织灌注不足，如不及时处理可能导致休克或心脏骤停［3］。本组病例行心电图检查者90例，其中发现室性心律失常，包括室性早搏、阵发性室性心动过速、心室颤动等多达85例(94.44%)。有研究表明，致命性室性心动过速或心室颤动的发生与室性早搏有密切关系，尤其是频发和(或)复发的室性早搏，更具有临床意义［4］。因此在早期预防SCD过程中，密切观察和及时有效处理室早、室速，将有助阻断SCD发生。SCD危险因素中不可忽视电解质的异常。本组血清钾低于3.5 mmol·L－1有30 例，占 28.85%;升高者占 2.88%。低血钾能使心肌细胞自律性增高，传导性降低，兴奋性增高［5］，低钾能使缺血心肌复极不同步，形成局部折返，导致室速，局部自律性增高易导致室颤发作。血钾升高对心肌电生理影响表现为自律性降低，兴奋性为先升高后降低至消失，传导性降低。由于传导性下降易诱发房室传导阻滞、室内传导阻滞。

另外，外在诱发因素如饮酒、饱餐、情绪激动、排便用力等也会诱导交感兴奋，血浆儿茶酚胺浓度升高，心肌耗氧量增加，甚至引起致命性心律失常、心跳骤停。在预防SCD发生的措施中，应注重时间因素。本组病例中SCD发生时间以冬春季多发，一天中以上午06:00～12:00多见，与既往报道结果相似。

上述这些环节是早期防治SCD发生中不可忽视的细节。苏南地区社会发展比较快，冠心病和SCD的发生率也在增高，不断总结分析SCD危险因素，并指导临床SCD的早期干预显得尤为重要。

［1］拓西平．老年心脏性猝死发病机制初探［J］．实用老年医学，2007，21(6):365-367．

［2］La ROVERE M T，PINNA G D，MAESTRI R，et al．Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients［J］．Circulation，2003，107(4):565-570．

［3］张新超，王珺．室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防—ACC AHA ESC指南解读［J］．世界急危重病医学杂志，2007，(4)2:1817-1822．

［4］MYERBURG R J，KESSLER K M，CASTELLANOS A．Sudden cardiac death:epidemiology，transient risk，and intervention assessment［J］．Ann Intern Med，1993，119(12):1187-1197．

［5］陈主初．病理生理学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:117．