术前减黄对胰十二指肠切除术后并发症影响的系统评价

邱钢，黄庆荣，郑志鹏

(1．深圳市横岗人民医院 普通外科，广东 深圳 518115;2．广东医学院第一附属医院小儿外科，广东 湛江 524002;3．广东省中医院 肝胆外科，广东广州 514003)

低位恶性梗阻性黄疸主要由壶腹周围肿瘤或胰头癌引起，严重的黄疸可导致肝、肾、胃肠道等器官的严重损害。然而梗阻性黄疸患者在行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)前进行胆道引流能否降低并发症发生率和死亡率，一直以来是肝胆外科争议的热点问题。由于这类研究的随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)实施难度大，目前国内外的研究报道大部分都是非随机同期对照试验(nonrandomized concurrent control trail，NRCT)，且多数研究的样本量较小，结果常不一致。因此有必要对这一系列研究的结果进行Meta分析，比较PD术前减黄与一期根治性手术术后并发症及死亡率的差异，希望为临床实践提供可信的证据。

1 资料与方法

1． 1 文献来源

以 PubMed、ScienceDirect、Wiley InterScience、SpringerLink、EBSCO以及中国期刊全文数据库、维普资讯网等数据库为主要来源，收集1998年1月至2011年12月前公开发表的关于比较行PD的低位梗阻性黄疸疾病术前减黄与一期手术之间术后并发症及死亡率的临床对照试验(包括RCT和NRCT)，语种限于中文和英文文献。

1． 2 检索步骤

中文检索词为:梗阻性黄疸、胰十二指肠切除术、术前胆道引流、术前减黄、并发症。英文检索词为:obstructive jaundice，pancreaticoduodenectomy，preoperative biliary drainage，complication。在上述数据库检索相关全文，未查到全文的通过广东医学院图书馆馆藏期刊合订本以及论文汇编手工检索全文，再根据检索所得文献的参考文献进行扩大检索。

1． 3 并发症的定义

切口感染:切口出现脓性分泌物，脓液培养有细菌生长。有以下任一表现即可认为腹腔出血:(1)术后早期腹胀明显，腹腔引流出大量血性液体(＞500 ml);(2)血红蛋白进行性下降，出现失血性休克等表现。消化道出血:术后呕血、黑便甚至出现失血性休克的表现，内镜检查可发现出血点。腹腔感染:术后反复发热，血白细胞、中性粒细胞升高，影像学提示腹腔局限病灶。胃排空障碍:术后14 d内不能正常进食半流质食物，呕吐物无胆汁，经上消化道造影证实。胰瘘:术后3 d腹腔引流液淀粉酶≥3倍血淀粉酶浓度。胆瘘:腹腔引流液为胆汁样，量较多且连续3 d以上。术后死亡:术后30 d内死亡。

1． 4 文献的纳入与排除标准

纳入标准:(1)必须是全文报告的RCT或NRCT，治疗组术前接受胆道引流(如胆管支架、PTCD、ENBD或胆肠吻合术)，对照组一期行根治性手术治疗。(2)病例术前诊断为低位梗阻性黄疸，病变部位包括胆总管下段、十二指肠乳头、壶腹、胰头等，手术方式为胰十二指肠切除术。(3)并发症定义符合1．3的规定。(4)文献提供足够的数据可供Meta分析。排除标准:(1)无全文的文献及综述。(2)肝门部等其他部位非低位梗阻引起的梗阻性黄疸，手术方式非PD手术的病例。(3)重复发表的文献。(4)未提供足够数据供分析。(5)动物或细胞实验。

1． 5 数据提取

所有数据由3个研究者通过标准的数据表格形式独立提取，出现分歧时通过请教相关专家解决。从每篇全文中提取以下数据:第一作者、发表年份、设计方式、引流方式、病例数、性别、切口感染、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障碍、胰瘘、胆瘘、总体并发症、手术死亡。

1． 6 统计学处理

病例一般资料采用SPSS 13．0统计频数和百分比，Meta分析采用Cochrance协作网提供的RevMan 5．0软件。计数资料采用相对危险度(RR)和危险率差(RD)为合并统计量。纳入的研究各项目首先进行异质性检验，无异质性的项目(P＞0．05)选择固定效应模式分析，有异质性者(P＜0．05)选择随机效应模式。合并统计量RR及RD的结果用95%可信区间表示(CI)，检验水准α=0．05，以漏斗图判断发表偏倚。

2 结 果

2． 1 入选文献资料

共有20项研究符合标准入选，其中19项研究为NRCT，1项研究为RCT。总病例数3 290例，其中男1 938例，女1 352例;减黄组1 828例，对照组1 462例。有3个研究所有病例均为内引流，其他研究的病例包括了内引流或(和)外引流。(表1)

2． 2 术后并发症及死亡率的相对危险度分析结果

异质性检验提示所有项目在不同研究间均表现同

质性(P＞0．05)。用固定模式合并统计量，结果发现除减黄组术后切口感染发生率(P＜0．05，RR=1．61)、胰瘘发生率(P ＜0．05，RR=1．39)大于对照组外，其余项目两组间比较无明显差异。(表2)

表1 20个研究设计及术后并发症发生率%

2． 3 术后并发症及死亡率的危险率差分析结果

异质性检验提示切口感染、胰瘘在不同研究间呈现异质性(P＜0．05)，其余项目在不同研究间均表现同质性。切口感染、胰瘘用随机模式合并统计量，其他项目用固定模式合并统计量，结果发现除减黄组术后切口感染发生率(P=0．00，RD=0．05)大于对照组;胰瘘发生率(P=0．01，RD=0．02)大于对照组外，其余项目两组间比较无明显差异。(表2)

表2 术后并发症发生率的相对危险度及危险率差分析

2． 4 发表性偏倚

用RevMan 5．0软件绘制总体并发症发生率和死亡率的漏斗图显示基本对称，均匀散开，可见该Meta分析的发表偏倚较小。(图1、2)

图1 总体并发症发生率RR值的漏斗图

图2 死亡率RR值的漏斗图

3 讨 论

近年来NRCT的系统评价得到了广泛开展并被循证医学专家认可［21］。由于术前减黄对手术疗效影响的RCT实施难度较大，目前国内外大部分文献报道都是非随机的观察性研究。在这种情况下综合多个中心的研究结果，纳入NRCT将有助于为系统分析提供有价值的信息和线索。本研究纳入的文献的可信度高，研究总数及总体标本量大，保证了结果的可靠性。为增加检验效能，对所有研究项目分别进行RR和RD分析，结果显示仅RD分析有3项有异质性，合并统计量后，RR和RD的统计学意义结果保持一致，说明各研究间的差异较小。漏斗图显示基本对称，均匀散开，可见发表偏倚较小，因此结果的可信度较高。

胰腺癌恶性程度高，预后差，发现肿瘤后的中位生存期只有6个月［22］，以胰头癌为代表的壶腹周围癌由于其发病隐匿，诊断明确时往往合并梗阻性黄疸，或者因为梗阻性黄疸而就诊。严重的梗阻性黄疸患者常伴有凝血功能障碍、免疫功能低下、肝肾功能不全、创面愈合能力差等病理生理改变，术后容易发生创面渗血和感染、应激性溃疡、吻合口瘘等并发症。目前低位恶性梗阻性黄疸主要的手术方式是PD，但手术范围广，创伤大，早期具有较高的并发症发生率和死亡率。在20世纪90年代以前许多中心行PD前常规对严重黄疸的患者进行术前胆道引流。但由于减黄本身存在众多弊病，术前减黄是否降低PD后并发症发生率和死亡率仍备受争议。进入21世纪以来术前减黄的观点发生了改变，Martignoni等［5-6］学者通过研究提出一期根治性PD术和术前减黄的术后并发症发生率和死亡率无明显差异，这个观点得到越来越多国内外学者的认可。本研究荟萃了14年国内外报道的临床研究，发现腹腔大出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障碍、胆瘘、再次手术及总体并发症发生率和死亡率在减黄组与对照组的差异均无统计学意义，而减黄组术后切口感染、胰瘘的发生率大于对照组。表明术前胆道引流并不能降低PD手术并发症发生率和死亡率。

减黄的弊端［23-24］可概括为:(1)胆道引流操作本身给病人带来痛苦，引流需要相当长一段时间，增加了住院费用，延缓手术时间，增加了肿瘤生长、转移的几率。(2)PTCD操作可导致腹腔出血、胆汁漏等严重并发症，外引流可致大量胆汁丢失，大量的液体及离子等随胆汁外引流丢失，导致脱水和水电解质紊乱。(3)内引流操作复杂，存在一定失败率，内支架植入后可能造成胆道逆行感染，支架直接通过肿瘤部位，有可能促进肿瘤细胞脱落。既然减黄本身并不能改变PD术后疗效，又可能带来如此多的并发症，临床实践上应该慎重对待术前减黄。

因此，笔者主张梗阻性黄疸患者不应常规进行术前减黄，对一般情况良好、梗阻时间较短、黄疸程度不严重、凝血功能和肝功能无明显异常的患者可行一期根治性手术。但术前减黄与PD不应是相互排斥的关系，而是相互补充的关系，掌握好减黄的指征对临床实践亦有裨益。如合并严重胆系感染、严重内科疾病或营养不良的病人，可以根据具体情况选择损伤性最小的引流措施，有些时候减黄的本身也是治疗恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗的手段之一。国内有主张对于术前 TB≥342 μmol·L－1的重型恶性梗阻性黄疸患者，建议术前予以减黄引流治疗，可有效减少并发症的发生［19］。

本研究数据主要来自回顾性分析，不能完全排除其他因素导致的偏倚。如各研究病例的黄疸程度、减黄方式、时间不完全一致;临床上选择减黄可能偏于对一般情况较差的患者，其本身可能手术预后较差;部分患者治疗受到人工干预，如首先入住消化内科或介入科，行PBD后再转送外科等。因此，关于术前减黄不能降低PD的手术并发症发生率和死亡率的观点仍需要未来更多的RCT试验，尤其是多中心随机双盲对照试验加以佐证。

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