鼻内镜下微波凝固治疗老年人鼻出血临床观察

徐东旭 崔勇男 (吉林省延边第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林 延吉 133000)

鼻出血是鼻科常见的急症之一，如果一次大量出血或反复多次出血，便可造成贫血，重者可引起失血性休克。Little区的鼻出血占所有鼻出血病例的40%～52%，现在认为鼻中隔后部的动脉性出血，较多见于老年人〔1〕，临床常用的治疗方法有前后鼻孔填塞，化学烧灼，激光，冷冻等，但各有利弊。本文就我院应用德国STORZ鼻内镜及LD2000B微波扁桃体治疗机治疗老年人鼻出血临床治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2007年9月～2011年1月老年鼻出血患者112例，将上述患者随机分为两组，观察组和对照组。观察组：56例，男31例，女25例，年龄60～75(平均66.5±6.2)岁，有高血压史32例，有糖尿病史8例，患鼻中隔偏曲25例，左侧鼻出血30例，右侧鼻出血28例，出血部位：黎氏区出血19例，下鼻道出血16例，嗅裂鼻中隔面出血11例，鼻-鼻咽静脉丛出血5例，中鼻道出血3例，鼻底出血2例，鼻出血时间0.5～48 h，反复出血3～5次。对照组：56例，男30例，女26例，年龄61～75(平均64.8±2.6)岁，有高血压史30例，有糖尿病史6例，患鼻中隔偏曲26例，左侧鼻出血29例，右侧鼻出血27例，出血部位：黎氏区出血18例，下鼻道出血17例，嗅裂鼻中隔面出血10例，鼻-鼻咽静脉丛出血6例，中鼻道出血4例，鼻底出血1例，鼻出血时间0.5～48 h，反复出血2～5次。体检：鼻little区或嗅裂鼻中隔面，中鼻道，下鼻道，鼻-鼻咽静脉丛有火山口样黏膜隆起或多条浅表血管扩张，有少许渗血或暂时未见出血。用吸引器头触碰可疑出血点后，均诱发出血，明确出血部位。全部患者治疗前均进行常规检查，排除肝肾慢性疾病与血液病。两组患者在性别，年龄，出血部位，出血侧别，原发病，鼻腔解剖异常等方面比较，差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用传统填塞止血法，采用鼻镜直视下以凡士林油纱条对前后鼻孔进行填塞，术后给予抗生素3 d，进行预防性用药。观察组采用德国 STORZ鼻内镜及LD2000B微波扁桃体治疗机。患者取坐位，1%地卡因加少许副肾棉片作鼻腔黏膜表面麻醉，麻醉满意后将微波治疗机输出功率调到20～30 w，作用时间2～3 s，脚踏开关控制。术者左手持鼻内镜，右手将微波针型天线置于血管破裂处，启动脚踏开关，使局部血管破裂处凝固，封闭。组织发白，出血停止，即可停止微波输入，取出微波探头。视病变部位大小反复热凝3～5次是出血部位直径约0.3 cm区域热凝。鼻内镜下止血时首先抽出鼻腔全部填塞物，是刚填塞还是好几天的，有活动性出血就进行治疗。如果正出血患者在未喷1%丁卡因情况下能耐受的话，迅速寻找大致出血位置，做下一步准确止血创造有利条件。用1%地卡因加副肾棉片收缩、表面麻醉鼻腔黏膜。抽出麻醉棉片，用吸引器将鼻腔内全部血块吸出，这样有利于更快准确的寻找出血点。鼻内镜进入鼻咽部途中注意观察鼻底，有比较低的概率遇到鼻底出血。从鼻咽部血流来源分析从中鼻道、嗅裂或是下鼻道出血，可以吸住某一方向血流，观察其他方向是否持续流出以此判断血流方向。如果是怀疑下鼻道出血，从下鼻道前端进吸引器和鼻内镜仔细排查，大部分人可以直接进入下鼻道，有的病人下鼻道窄或中隔偏曲，进鼻内镜困难，可以以剥离子向内掀起下鼻甲，此时注意尽量避免损伤下鼻甲黏膜，要不然与下鼻道原发出血点很难区别。下鼻道全段都有可能有出血点，前端极少，中后段居多，大多数情况可见局部黏膜隆起，以吸引器触碰后可诱发出血，以微波探头热凝出血点。中鼻道和嗅裂处止血相对困难，如果判断此处出血，首先看鼻顶，在鼻中隔面靠近鼻顶处发现出血点较常见，该处出血也流向鼻咽部，先把它排除。也可以用吸引器控制血流方向的方法分辨来自中鼻道或是嗅裂，如果鼻道窄视野不好，可以用剥离子把中鼻甲向一侧推移以扩大视野，注意区别损伤和出血点。中鼻道出血点大部分在中甲前端的卷曲面内，很难找到明确的出血点，需扩大范围烧灼并以油纱条填塞中鼻道。嗅裂出血点大部分情况下在鼻中隔面，需从下至上边吸引边排查，顶端因为中隔结节或偏曲视不清，烧不到，用油纱条填塞局部。术毕用黏有红霉素软膏的止血海绵贴于患处，口服抗生素3 d，进行预防性用药。

1.3 统计学方法 对数据采用SPSS14.0对所得数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05显示差异有统计学意义。

2结果

56例观察组患者在第一次鼻内镜下均成功微波凝固止血，术后1 w时未出血47例，(83.9%)，1个月时未出血49例(87.5%)，6个月时未出血51例 (91.1%)。56例对照组术后1 w时未出血38例， (67.9%)，1个月时未出血40例(71.4%)，6个月时未出血43例 (76.8%)。观察组与对照组的3个时段未出血率相比，观察组明显增高 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间段治疗效果比较(n，%)

3讨论

鼻出血传统治疗方法是鼻腔填塞法，有些病例经多次鼻腔填塞后仍然不能很好的控制出血，而且填塞相对患者比较痛苦〔2〕。利用鼻内镜具有视野清楚，视角光的特点，探查鼻腔深部及隐蔽部位的出血点，对出血部位进行准确定位〔3〕。微波凝固治疗鼻出血是利用插入到病变血管组织的微波天线将微波能量辐射穿透进入天线周围血管及周围黏膜组织内，使其水离子高速的极化旋转和离子流，在病变组织内迅速引起自身的欧姆加热，是组织内外同时迅速升温 (65～100℃)，因而组织凝固，血管封闭，从而达到止血的目的。微波凝固治疗可以一次凝固，封闭广泛多条扩张血管，且损伤小，遇3 mm大小血管亦不穿破管壁有封闭血管，故组织无出血，止血效果好。微波治疗无传热过程，表里同时凝固而损伤部位边界清楚，周围组织反应轻微〔4〕且操作简单，凝固组织无炭化，无烟雾，臭味。创面愈合良好，患者痛苦小，此优于鼻腔填塞，化学烧灼，激光，冷冻等治疗法。

鼻内镜下微波凝固治疗老年人鼻出血治疗的经验：

(1)老年人鼻出血，首先简单询问病史，测血压，视病人一般状态，大部分情况下都能承受表麻下鼻内镜检查，如果收缩压超过200 mmHg，轻轻触碰鼻腔黏膜都诱发新鲜出血，给寻找出血点增加难度，应该先给予降压治疗。

(2)引进鼻内镜后对年老体弱患者，多不采用鼻腔填塞，而是行鼻内镜检查查清出血点后微波热凝止血，大部分病人是可以彻底止血的。

(3)对老年体弱患者紧急处理的同时，应会诊相关科室及提检相应化验检查，对于有基础病的患者的内科病必须进行关注，应谨慎收缩血管药。

(4)除了关注患者鼻出血，同时观察是否有其他器官的问题，因为老年人血管脆性大，鼻出血时会比较紧张而出现应激状态，一定要排除其他器官病变。

(5)如果发现病人油纱条填塞后从鼻泪管口出血，绝大多数可能是下鼻道处出血，在寻找出血点时排除了黎氏区后一定要先看下鼻道，下鼻道止血可以免去后鼻孔填塞后给病人带来的痛苦。

(6)治疗前先同患者讲明治疗过程及可能出现的情况，以消除患者恐惧心理，使患者术中积极配合否则血压会升高，反而加重出血。

(7)术中需要密切观察血压变化，有条件时应心电监护，如太高，应果断终止，以油纱条填塞可疑鼻道。

对于老年人鼻出血不能仅仅考虑给予局部止血，还需留意患者的全身情况，医生不能仅仅限于局部止血，保持患者的生命体征平稳，一般情况良好是首要的。鼻内镜下微波凝固治疗鼻出血组与鼻腔填塞组的3个时段未出血率相比，微波组明显增高，故鼻内镜下微波止血是目前采用的操作简便，定位准确，可减少周围组织的损伤且疗效确切、预后佳、治愈率高的、可以免去鼻腔填塞后给老年病人带来的痛苦的、有效的治疗老年人鼻出血及可以预防并发症的方法，值得临床推广应用。

1 黄选兆，汪吉宝主编.实用耳鼻喉科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998：180-1.

2 楼正才，罗利民，陈家海，等．隐蔽部位动脉性鼻出血的识别与处理〔J〕．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008;43(9)：701-2．

3 骆 豫．鼻内镜下微波止血术治疗顽固性鼻出血临床观察〔J〕.中国实用医药，2012;7(9)：73-3．

4 周成平，微波治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效观察〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2000;14(8)：88.