鼻内镜下双极电凝治疗下鼻道穹隆顶部出血的51例疗效分析

陆佳 郭建林

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症，出血部位大多位于鼻腔前段，其中鼻中隔利氏区最为常见，治疗比较容易。而难治性鼻出血是耳鼻咽喉科难治病症之一［1］。下鼻道穹隆顶部出血为比较常见的难治性鼻出血，多系动脉破裂出血，出血较凶猛，量大。因该出血部位隐匿、深在，鼻腔止血、填塞较困难［2］。本科对明确诊断为下鼻道穹隆顶部出血的难治性鼻出血30例(2008年1月～2010年1月)患者行下鼻道局部出血点烧灼和21例(2010年1月～2012年1月)患者行下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼的止血效果进行了比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本科于2008年1月～2010年1月收治的下鼻道穹隆顶部出血的难治性鼻出血行下鼻道局部出血点烧灼(A组)30例患者，其中男性19例、女性11例，年龄25～61岁，平均(48.21±1.02)岁;患者均为单侧出血，左 21例，右 9例。2010年1月～2012年1月收治的下鼻道穹隆顶部出血的难治性鼻出血行下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼(B组)21例患者，其中男性15例、女性6例;年龄26～60岁，平均(47.51±1.20)岁。患者均为单侧出血，左17例，右4例。

入选标准:①鼻内镜下明确为下鼻道穹隆顶部出血;②均无明确的鼻出血诱因;③无鼻外伤史，无鼻外科手术史;④无易出血倾向病史;⑤未查到鼻腔、鼻窦炎及肿瘤;⑥血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、凝血酶时间、部分凝血活酶时间等均正常;⑦无严重的循环系统疾病(无高血压病或高血压病服药后控制在正常范围);⑧无伴发全身其他疾病;⑨年龄为18～70岁(能耐受手术)。

1.2 方法 施行手术者均由本科2位主治医师以上医师同时在场。手术在鼻腔表面麻醉(1% 丁卡因20 mL加0.1% 肾上腺素2 mL制备成麻醉用棉片，表面麻醉出血侧鼻腔)或全身麻醉下进行。患者取仰卧位(鼻腔表面麻醉患者头部抬高约15°)，抽出鼻腔填塞物，用吸引器吸除下鼻道积血。0°鼻内镜进入下鼻道，在下鼻道穹隆顶部中后1/3交界区观察到如下3种征象之一可明确为下鼻道穹隆顶部出血:①“火山口”样出血点呈泉涌或喷射状出血;②黏膜表面有白色粟粒状突起，吸引管轻触后即可引起再次出血;③黏膜表面持续性的鲜红色血性液渗出。

经鼻内镜探明出血部位后，下鼻道及下鼻甲后端黏膜局部收敛(1% 丁卡因20 mL加0.1% 肾上腺素2 mL制备成麻醉用棉片)，A组病例应用带吸引的小弯双极电凝对出血部位进行直接电凝法，直接烧灼血管断端，以封闭血管。如局部出血过于凶猛，可先用1∶1000肾上腺素棉片压迫出血部位，待出血停止或减缓后再行止血。其中17例收敛后下鼻道宽畅，鼻内镜及双极电凝可顺畅通过。6例收敛后下鼻道狭窄，鼻内镜及双极电凝不能同时进入，可先用鼻中隔黏膜剥离子沿下鼻道内侧壁进入轻轻将下鼻甲骨折，推向中隔面，使下鼻道增宽;术后给予复位，以减少术后继发鼻腔阻塞感可能。7例有不同程度的鼻中隔向出血侧鼻腔偏曲，将鼻中隔软骨区轻微向对侧推压后总鼻道增宽。B组病例在行A组止血方式的同时，于附着于鼻外侧壁的下鼻甲后端根部前1 cm处的1 cm2范围内(鼻后外侧动脉分支所在)采用间接止血法，先于血管周围呈花瓣状烧灼，以刺激该血管收缩，减少血流量;最后再烧灼血管，使其封闭止血［1］。其中11例鼻内镜进入通畅，6例需行下鼻甲骨折，4例行鼻中隔软骨推压向对侧。

1.3 疗效评定标准 以治疗后1～3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准［1］。

1.4 统计学处理 采用统计软件SAS 9.1.3版处理数据，2组间差别用非参数统计方差分析ANOVA命令进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者在经上述手术治疗后，术后留院观察2～3 d，未再出血者出院，术后随访1～3个月。A组共30例患者，25例随诊3个月内未再有出血，5例3个月内再次出血，复发率16.67%;B组共21例患者，20例随诊3个月内未再有出血，1例患者在术后第2天诉低头时术侧鼻腔有少许暗红色血性液流出1次，约2 mL，复发率4.76%，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月后未见有明显鼻腔粘连、鼻腔肿胀等局部并发症。B组复发率较A组复发率降低。

3 讨论

对于难治性鼻出血，传统多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部。而杨大章等［1］等研究发现，青中年(49岁以下)鼻出血常见部位为下鼻道顶部，尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处。出血容易发生在这区域，可能与其局部结构有关。一方面该解剖部位多呈直角弯曲状，受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位，承受的血流冲击压力较大。另外受传统观念的影响，如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例，即归结于Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部出血，而忽略了真正的出血部位。Woodruff静脉丛的出血，临床实际很少见。根据血流动力学理论，动脉压高于静脉压，加上血管壁粥样硬化，其破裂出血的可能性远较静脉大得多。临床证实心脑血管破裂出血，主要为动脉性出血，而静脉虽然管壁较薄，但因其顺应性较好，不易溃破。鼻腔后部所受的物理、化学刺激较少，故Woodruff静脉丛远不像鼻腔前部Kiesselbach静脉丛那样容易损伤出血［1］。所以下鼻道出血主要考虑为动脉性出血的机会较大。下鼻道穹隆顶的动脉来自蝶腭动脉的分支——鼻后外侧动脉。鼻后外侧动脉是由蝶腭动脉自蝶腭孔穿出后分出的单一的主要下行分支，该动脉主干后端稍向前在一个相当恒定位置向下延伸，在附着于鼻外侧壁的下鼻甲后端根部顶上方穿入下鼻甲内并进入骨性管道［3］。在鼻腔未应用减充血剂的情况下，该动脉在附着于鼻外侧壁的下鼻甲后端根部前1 cm处的1 cm2范围内常可见搏动［4］。下鼻道出血是相对棘手的疾病，后鼻孔填塞时可以压到鼻后外侧动脉，具有止血作用，有效率≥30%［5］。

B组疗效高于A组病例也从侧面验证了以上观点，即下鼻道穹隆顶部出血大多来源于鼻后外侧动脉。21例下鼻道穹隆顶部出血的患者，采用鼻内镜下下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼的止血方法，对其止血疗效的观察中，20例无复发，1例是患者在术后第2天诉低头时术侧鼻腔有少许暗红色血性液流出1次，约2 mL。分析原因，考虑为患者术前出血量较多，血液残留于上颌窦腔内，术后低头时自上颌窦自然口流出的可能性较大。下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼的止血治疗优点如下:①降低了下鼻道穹隆顶部出血的复发率，减少二次手术风险，减少患者二次手术痛苦及减轻了患者二次手术的经济负担;②避免了鼻孔填塞治疗中患者剧烈疼痛等不适及较大范围的鼻腔黏膜损伤，缩短了住院周期;③减少了鼻腔反复填塞后致黏膜反复损伤及继发鼻腔粘连等局部并发症;④避免了一些难治性下鼻道出血需行下鼻甲后端部分切除术等相对损伤较大的治疗方法［3］;⑤使蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉断流，避免了施行创伤较大的蝶腭动脉结扎或可能出现并发症的颌内动脉栓塞。总之，下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼是一个成功的、相对简单的治疗方法。需注意的是下鼻甲的大部分血供来自鼻后外侧动脉，局部烧灼后可能会导致下鼻甲坏死。但在我们的研究中未发现此现象。这可能与血管的断流后侧支循环重建有一定关联［3］。鼻后外侧动脉为蝶腭动脉的分支之一，在治疗难治性下鼻道出血行下鼻道局部出血点烧灼后同时行鼻后外侧动脉区烧灼，并未阻断蝶腭动脉其他分支血流。其鼻后外侧动脉的断流可由后侧支循环重建来修复。

但限于本文病例观察有限，随访时间有限，术后效果及稳定性仍需更长时间的临床观察总结。对于下鼻道出血部位的判断及治疗，要求检查者具有较丰富的鼻内镜操作经验，因为存在主观性及继发损伤的可能性。

［1］杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5):360-362.

［2］黄保文，李本农，李艳妮.鼻内镜手术治疗下鼻道穹窿顶部出血［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(11):521.

［3］Padgham N，Vaughan-Jones R.Cadaver studies of the anatomy of arterial supply to the inferior turbinates［J］.J R Soc Med，1991，84(12):728-730.

［4］Midilli R，Gode S，Karci B，et al.The clinical value of the novel cauterization procedure for the inferior turbinate artery during turbinate surgery［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269(6):1629-1633.

［5］后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(11):516-517.