老年高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化及缺血性脑卒中发病的相关性

黄 红 周 燕 李惠仙 李 燕 张 静 马 波 (云南省第一人民医院内干科，云南 昆明 650032)

血压晨峰是指清晨清醒前后交感神经活性迅速增强，心率增加，血压迅速上升的现象，在老年高血压患者中血压晨峰现象尤为突出。目前，临床研究已经证实，缺血性脑卒中、心肌梗死等心脑血管事件易发生在清晨，与该时段血压增高密切

相关，独立于24 h平均血压〔1〕。控制血压晨峰现象已成为减少高血压患者心脑血管病发病率的新目标。本文拟分析老年高血压患者血压晨峰与颈动脉硬化及缺血性脑卒中发病的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 入选2006年1月至2009年12月在我科住院的老年原发性高血压患者260例，高血压符合2005年《中国高血压防治指南》诊断标准并排除继发性高血压;其中男146例，女114例，年龄 62～87〔平均(72.4±9.3)〕岁;血压晨峰值≥23.6 mmHg的患者为晨峰组(136例)，＜23.6 mmHg的患者为非晨峰组(124例)〔2〕。两组患者年龄、高血压病程、空腹血糖(FPG)、体重指数(BMI)、甘油三酯(TG)，总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者在高血压分级、药物治疗、24 h平均动脉压方面具有可比性。对入选患者进行两年的随访观察，所有研究对象均签署知情同意书，随访观察期间不能随便更换及停用降压药。缺血性脑卒中诊断符合全国第四届脑血管病诊断标准，全部病例均经临床及头颅CT或MRI扫描确诊。所有对象均已排除继发性高血压、严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、肺部疾病、甲状腺疾病及房颤、感染性心内膜炎等引起的脑栓塞和近期用影响机体凝血和纤溶机制的药物及外科手术和外伤史。

1.2 24 h动态血压监测 采用美国MedilogBXSB2815无创携带式袖带法血压监测仪，将大小适合袖带缚于受试者左臂，血压监测：昼间为 06：00 ～22：00，夜间为 22：00 ～06：00，昼间每30 min监测1次，夜间1 h监测1次，记录分析24 h血压数据。患者自行记录动态血压监测当日的起床及睡眠时间。血压晨峰以收缩压作为计算标准，血压晨峰值=清晨起床后2 h平均血压-夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后2个血压测得值的平均值)〔3〕。血压晨峰值≥23.6 mmHg定义为高血压晨峰。

1.3 颈部血管彩超检查 应用飞利浦Iu22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～11 MHz，取样容积2～4 mm，血流与声束夹角＜60°。患者取平卧位，充分暴露颈部，头偏向检查对侧，采用纵横两个切面依次观察颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉颅外段。二维图像观察颈动脉管壁内膜，在颈动脉分叉处下方10～15 mm处测量颈动脉内-中膜厚度(IMT);观察颈动脉有无斑块及斑块性质，测量斑块狭窄程度。诊断标准：正常IMT＜1.0 mm，1.0 mm≤IMT＜1.2 mm诊断为内膜增厚，IMT≥1.2 mm诊断为斑块。根据斑块形态及回声分为4种类：(1)扁平斑：内膜不光滑，增厚，局部微隆起，呈低回声。(2)硬斑：斑块高低不平，呈强回声后伴声影。(3)软斑：斑块凸向管腔，呈不同强度的混合回声。(4)溃疡型：斑块表面不平，有时显示壁龛，溃疡边缘回声较低。扁平斑和硬斑为稳定型斑块，软斑和溃疡斑为不稳定型斑块，将斑块所致颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄(＜50%)和明显狭窄(≥50%)组。

1.4 随访 两组病人随访2年，统计2年内缺血性脑卒中的发生，缺血性脑卒中均经临床及头颅CT或MRI扫描确诊。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。

表1 两组患者一般资料比较(x±s)

2结果

2.1 两组患者颈动脉斑块比较 两组病人共检出斑块数120块，其中MBPS组79块，非 MBPS组45块(P＜0.05)。其中MBPS组不稳定型斑块较非MBPS组明显增多(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者颈动脉内膜增厚、管腔狭窄、脑卒中发生率比较两组病人的颈动脉IMT分别为MBPS组(1.0±0.15)mm，非MBPS组(0.89±0.17)mm，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。颈动脉粥样硬化斑块所致的管腔轻度狭窄(＜50%)MBPS组32例(23.5%)，管腔明显狭窄(≥50%)MBPS组15例(11.0%)，分别与非 MBPS组〔17例(13.7%)、6例(4.8%)〕比较有显著性差异(P＜0.05)。两组中IMT增厚MBPS组41例(30.1%)，非MBPS组21例(16.9%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。追踪观察2年内缺血性脑卒中发生率，MBPS组13例(9.6%)，非MBPS组4例(3.2%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 MBPS组与非MBPS组颈动脉斑块比较〔n(%)〕

3讨论

血压在每日中是波动的，存在血压变异，血压的昼夜节律在清晨最为显著。此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为血压晨峰。以往大量的流行病学调查和临床随访资料，已经充分显示心、脑血管病发生存在时辰规律，特别容易发生在清晨和上午，是其他时段发生率的3～4倍。现在认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24 h平均血压水平。已经有2项前瞻性研究结果支持这种关联〔3〕。Kario等〔4〕对519例老年原发性高血压患者进行了动态血压监测，平均随访41个月。结果显示，血压晨峰是脑卒中的独立危险因素，说明MBPS与缺血性脑卒中的发生密不可分。

颈动脉粥样硬化的早期阶段常作为反映全身动脉粥样硬化程度的指标。血管壁IMT增加与粥样硬化斑块目前已被公认为预测心脑血管疾病如急性心肌梗死、缺血性脑卒中的一项强有力的预后指标〔5〕。张源明等〔6〕对322例老年原发性高血压患者研究中发现，老年MBPS组颈总动脉和颈内动脉内膜增厚表明晨峰对血管内皮可能存在有意义的损伤，是增加颈动脉粥样硬化和脑卒中的不可忽视的危险因素。林振丹等〔7〕对115例65岁以上患者进行研究，发现MBPS组与非MBPS组相比，双侧颈动脉的IMT及斑块总检出率明显增高，说明老年高血压患者血压晨峰是颈动脉硬化的重要危险因素，积极干预有助于减少心脑血管事件的发生。进一步证实了MBPS是缺血性脑卒中的危险因素，主要是通过影响颈动脉硬化程度及破坏斑块稳定性而发生作用。其可能的机制为：(1)晨峰组清晨血压明显升高，使血管壁剪切力和机械应力增加，对血管内皮及其功能的损害更严重。(2)血压晨峰可影响血液黏滞度，血液黏滞度增加可导致血管切应力下降及一氧化氮释放减少，易于形成易损斑块，使血管内皮功能进一步受损。(3)从夜间至清晨血压持续升高，使靶器官长时间处于血压高负荷状态。(4)清晨时段血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等缩血管物质分泌增加〔8〕。这些因素均会促进动脉粥样硬化的发生发展。血压晨峰又会导致血流对血管壁切应力的变异值增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定斑块的破裂，诱发心脑血管事件发生〔9〕。新近揭晓的血压形态与血管预后(OHASAMA)研究更有力地论证了清晨高血压的意义，该研究COX回归分析显示，夜间与清晨高血压均是脑卒中的独立预测因素，而单纯清晨高血压对脑卒中发生具有更好的预测价值，对于正在进行降压治疗的患者尤为如此〔10〕。

1 郑 琦，吴可贵，晋学庆.清晨高血压对心血管事件的影响〔J〕.高血压杂志，2004;12(5)：387-9.

2 Kario K，Pickering TG，Hoshide S，et al.Morning blood pressure surge and hypertensive cerebrovascular disease：role of the alpha adrenergic sympathetic nervous system〔J〕.Am J Hypertens，2004;17(8)：668-75.

3 Gosse P，Lasserre R，Minifie C，et al.Blood pressure surge on rising〔J〕.J Hypertens，2004;22(6)：1113-8.

4 Kario K，Ishikava J，Pickering TG，et al.Morning hypertension：the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients〔J〕.Hypertens Res，2006;29(8)：581-7.

5 佘传庆，张 梅，薛 敏.颈动脉硬化斑块及其相关因素与缺血性脑血管病的关系〔J〕.中国基层医药，2009;16(3)：482-3.

6 张源明，王翠霞.原发性高血压患者晨峰现象与靶器官损害〔J〕.中华高血压杂志，2008;16(7)：602-5.

7 林振丹，薛 冰，王 蕊.老年高血压患者血压晨峰与颈动脉硬化的关系〔J〕. 蚌埠医学院学报，2011;36(5)：490-2.

8 刁晓艳.原发性高血压患者血尿酸、血脂与颈动脉硬化的关系〔J〕.中国基层医药，2008;15(9)：1479-80.

9 Weber MA，Fodera SM.Circadian variations in cardiovascular disease：chronotherapeutic approaches to the management of hypertension〔J〕.Rev Cardiovasc Med，2004;5(3)：148-55.

10 Asayama K，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Prediction of stroke by home“morning”versus“evening”blood pressure values：the Ohasama study〔J〕.Hypertension，2006;48(4)：737-43.