老年颈动脉粥样硬化性狭窄与认知功能障碍的相关性

赵文新 何 月 严 斌 彭巧玲 段立晖 周国庆 朱小蔚

(南京军区南京总医院神经内科28区，江苏 南京 210002)

老年颈动脉粥样硬化性狭窄与认知功能障碍之间的关系国内外均有报道，但结果尚有争议〔1，2〕。为此，我们采用颈动脉双源CT血管造影(DSCTA)技术，对我科老年患者颈动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄进行评估，观察颈动脉狭窄程度与认知功能损害的关系，探讨其发生发展规律，为防治老年人认知功能障碍提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月至2011年3月本院神经内科住院病人，选择其中因各种原因接受过DSCTA技术检查的297例。纳入标准：①年龄≥65岁;②愿意并能够配合完成相关神经心理学测评量表;③ 病人及病人家属同意并签署知情同意书;④未服用抗精神病药物。排除标准：①意识障碍;②出血性脑血管疾病、动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位病变;③精神障碍，如精神分裂症、抑郁、焦虑等;④其他影响认知功能和认知功能测评的严重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 颈部血管狭窄的判断 使用西门子双源CT扫描，患者取仰卧位，扫描范围自升主动脉弓部至颅底;常规颈部平扫后应用人工智能触发扫描系统行增强扫描。应用北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究(NASCET)标准计算颈动脉狭窄率进行评估，本文将颈动脉狭窄分为4个等级：无狭窄、轻度狭窄(0% ～29%)、中度狭窄(30% ～69%)、重度狭窄(70% ～99%)。

1.2.2 认知功能的评定方法 总体认知功能：简明精神状态量表(MMSE)对患者进行简单、全面的认知评估。执行功能：符号数字转换模式测验(SDMT)和连线测验A〔3〕;词语流畅性测验(RVR)〔4〕;数字广度测验(DST)〔4〕，记录顺背和倒背的总数。记忆力：听觉词语延迟测验：要求被试者读出10个双字组成的名词，延迟5 min后回忆10个词，评分为回忆词语的正确数。视空间和结构能力：积木测验〔4〕采用红白方块积木四块，让被测试者根据提供的6种图案卡片完成图形拼装，完成一个图案记4分，共24分;画钟试验(CDT)要求被测试者在纸上画出一个钟表的表盘，把数字写在正确的位置上，并用表针标出8：20的位置。采用四分法进行结果判定，画出一个完整的圆得1分，12个数字完全正确得1分，时间数字位置正确得1分，将指针安置在正确的位置得1分。

1.2.3 一般资料和实验室检查 所有入组病人均记录一般情况，主要包括年龄、性别、左右利手、民族、受教育程度、烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、高血脂等病史。并于入院后第2天清晨空腹抽取静脉血，应用美国AC公司研发的荧光定量法测定血同型半胱氨酸(Hcy);应用日本Sysmex公司生产的CHEMIX-180全自动生化仪，采用酶比色法测定尿酸、尿素(UA)、肌酐、血糖、胆固醇、甘油三酯。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计分析。数据以x±s表示，所有数据及两组间数据差别显著性检验用方差分析进行处理。

2结果

2.1 一般资料比较 共纳入病例297例，其中男181例，女116例。年龄65～95岁，平均(73±7.57)岁，均为右利手。狭窄组与无狭窄组相比饮酒、吸烟比例略高，高血压、高血糖、高血脂和Hcy、UA发病率偏高，见表1。

2.2 DSCTA扫描 表2显示本文297例患者无狭窄91例;有狭窄206例，其中轻度狭窄83例、中度狭窄72例、重度狭窄51例。其中单纯颈总动脉狭窄31例;颈内动脉狭窄颅内段38例、颅外段116例;颈外动脉狭窄21例;双侧颈动脉狭窄27例。其发生率左侧大于右侧。2.3 各组间认知功能检测分数的比较 轻度狭窄组与无狭窄组认知功能检测分数差异无显著性意义;中度狭窄组在符号数字转换、言语流畅性、数字广度测验较无狭窄组和轻度狭窄组显著下降(P＜0.05);重度狭窄组各项认知功能检测分数较无狭窄组和轻度狭窄组均有显著下降，较中度狭窄组在MMSE、画钟测验、数字广度测验和听觉词语延迟显著下降(P＜0.05)，见表3。

表2 颈动脉狭窄的分布〔n(%)〕

表3 各组间认知功能的评定分数比较(x±s)

3讨论

目前临床上判断颈动脉狭窄一般多习惯采用颈部血管B超、经颅多普勒(TCD)检查。多数人〔5〕认为对于颈动脉狭窄和颈内动脉闭塞，颈部血管B超和TCD结果并不可靠，明显不及数字减影血管造影(DSA)检查结果精准。然而DSA操作繁琐、费用贵、危险性大。我们采用DSCTA判断颈动脉狭窄，具有微创、安全、费用低、敏感度高的优点，与DSA相比，也能直观显示血管走行、血流状态和测量血管内径，同样能够可靠的判断颈动脉的狭窄程度〔6〕。

多个研究认为〔7～9〕颈动脉粥样硬化性狭窄斑块栓子脱落形成的腔隙性脑梗死和慢性长期的脑血流低灌注形成的脑白质病变，可导致患者认知功能下降，主要表现为执行功能、视空间结构功能方面显著受损，同时表明颈动脉粥样硬化性狭窄是认知功能障碍的一个危险因素〔10〕。本研究结果说明颈动脉粥样硬化性狭窄会影响老年患者的认知功能，且随狭窄程度逐渐加重，其机制可能是微小栓子堵塞远端血管形成多发的微小梗死病灶，累及到脑室周围、内囊和半卵圆中心的白质，破坏了与执行、视空间等功能相关的额叶-皮质下功能环路，以致表现为额叶和皮质下功能受损。另颈动脉狭窄导致脑组织的血流低灌注，脑组织缺血缺氧，葡萄糖利用减少、蛋白质合成障碍、脑组织能量代谢异常，造成海马神经元膜磷脂代谢障碍、兴奋性氨基酸释放、细胞内钙离子超载、自由基产生过多，导致海马胆碱能神经元缺失和胆碱乙酰转移酶活性下降，引起脑内乙酰胆碱含量减少，形成血管性认知功能障碍的病理生理基础〔11〕。此外颈动脉粥样硬化的斑块可使颈动脉压力和化学感受器出现低血压和缺血缺氧的错误刺激，造成脑血管自身调节功能紊乱，交感神经功能亢进，进而引发血凝增强和炎症反应，促使颈动脉进一步狭窄甚至闭塞〔12〕。

已有研究证实高血压、糖尿病、吸烟、高血脂及高Hcy、高UA均为颈动脉粥样硬化性狭窄的危险因素〔13，14〕，并能够促进颈动脉粥样硬化性狭窄患者认知功能的进一步减退〔11〕。本研究显示狭窄组较无狭窄组高血压、高血糖、高血脂和高Hcy、高UA发病率偏高，饮酒、吸烟比例偏高，说明潜在的血管危险因素能够促使颈动脉粥样硬化性狭窄患者的认知功能减退。

本研究显示颈动脉粥样硬化性狭窄好发于颈内动脉颅外段，且其发生率左侧大于右侧。这可能是左右两侧颈动脉的起始结构的不同，导致了两侧血流动力学产生了差异所致。因为血管内皮的功能、内膜的增生、平滑肌的聚集以及血管内皮、结缔组织的链接等与血管剪切力和血流特征有很大的关系〔15〕。

颈动脉粥样硬化性狭窄可引起腔隙性脑梗死和脑白质病变，是缺血性脑血管病的一个重要危险因素〔16〕，当其病变累及到与认知功能相关的脑组织时，患者就会出现认知功能障碍，甚至会构成血管性认知功能障碍的病理生理基础，发生血管性痴呆。然而颈动脉粥样硬化性狭窄是可以预防和治疗的。根据本研究所显示的在颈动脉无狭窄和轻度狭窄时，认知功能无损害，只有颈动脉狭窄到了中、重度时才出现认知功能损害的结果，临床可以把颈动脉粥样硬化性狭窄作为早期判断认知功能损害的一个指标，在颈动脉粥样硬化形成的初期，进行早期干预，则能够延缓和阻止认知功能损害的发生和发展，将对认知功能损害的防治产生深远的影响。

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