连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者细胞免疫功能的影响

李 楠 张 彧 范松涛 (大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁 大连 60)

脓毒症是临床危重患者的主要死因，其发生率随年龄增长而升高，脓毒症病例中60岁以上的老年人占65%，严重脓毒症患者的平均年龄是64岁。老年人的免疫功能发生变化，器官局部防御功能下降，机体免疫应答降低，造成老年人脓毒症发生率及病死率明显高于青年人〔1，2〕。研究发现，连续性肾脏替代治疗(CRRT)对于脓毒症的治疗机制不单纯是清除炎症介质，而是同时具有调节机体免疫功能的作用〔3〕。CRRT方法在老年脓毒症患者的免疫调节功能目前研究资料较少。本研究采用随机对照的临床研究方法，探讨CRRT是否可以改善老年脓毒症患者受抑制的免疫功能，旨在为阻止老年脓毒症进一步发展及改善患者的预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 56例老年重度脓毒症患者全部来自2011年2月至2012年6月收住大连医科大学附属第一医院急诊重症监护病房(EICU)的患者，随机分为CRRT组(30例)和对照组26例。完整记录患者一般情况、基础疾病、治疗方法，实验室检查包括C反应蛋白(CRP)、IgA、IgG、IgM、补体 C3、补体 C4、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血电解质、血白细胞计数、血红蛋白、尿常规等结果。纳入标准：①年龄≥60岁;②重度脓毒症患者，诊断标准参照 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS诊断标准〔4〕;③APACHEⅡ≥8分;④知情同意。排除标准：①年龄＜60岁;②近3个月内使用过免疫制剂、激素、肿瘤器官移植的病人;③慢性疾病终末期的患者。CRRT组30例病人，男18例，女12例，平均年龄(77.31±6.69)岁;对照组26例病人，男19例，女

7例，平均年龄(78.25±8.66)岁。两组在治疗前年龄、性别构成、感染部位、APACHEⅡ评分等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。CRRT组平均住院时间为(10.48±3.28)d，与对照组(9.98±4.33)d差异无统计学意义(P＞0.05);CRRT组机械通气为(4.66±3.58)d，与对照组(8.28±5.83)d降低(P＜0.05);CRRT组28 d病死率为30%，较对照组47%低(P＜0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者入组后后均参照2004年国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南给予基础疾病治疗，采取早期广谱抗生素，液体复苏，预防应激性溃疡，控制血糖，器官支持治疗等。CRRT组在上述治疗基础上进行连续性肾脏替代治疗48 h：股静脉穿刺置管留置抗感染双腔深静脉置管(ARROW公司)，使用BM25床旁血液净化仪(美国百特公司)，采用连续性静脉血液滤过方法，每12小时更换滤器一次，置换液为4 000 ml规格成品制剂(成都青山利康公司)。置换液前稀释混合输入，血流量150～250 ml/min，采用低分子肝素首剂2 000 U，以后每小时追加100～200 U抗凝，有出血倾向的病人采用无肝素法。

1.3 监测指标 ①记录二组患者呼吸机使用时间，ICU住院时间、28 d死亡率、氧合指数及APACHEⅡ评分等;②两组病人分别于治疗前，治疗后48 h及治疗后7 d抽取外周静脉血，监测炎症反应与免疫指标变化：CRP、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4;③如前时间点抽取外周静脉血，流式细胞仪(FACS-VANTAGE SE型，Beckman Coulter公司)检测外周血 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，多点数据比较采用方差分析。

2结果

2.1 APACHEⅡ评分及氧合指数 治疗前2组APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后48 h，二组APACHEⅡ评分较前均有所下降，但均无统计学意义;治疗后7 dCRRT组及对照组APACHEⅡ评分均低于治疗前(P＜0.01，P＜0.05);组间比较，CRRT组APACHEⅡ评分下降优于对照组(P＜0.01)，见表1。治疗前2组氧合指数差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后48 h，CRRT组氧合指数高于治疗前(P＜0.05);治疗后7 d CRRT组与对照组氧合指数氧合指数均高于治疗前(P＜0.01，P＜0.05);组间比较，治疗后7 dCRRT组氧合指数上升优于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 炎症反应与免疫指标 治疗前两组CRP均高于正常，治疗后48 h及治疗7 d，两组CRP均变化无明显规律。治疗前两组IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4均较低，二组间指标差异无统计学意义。对照组治疗后7 dIgA、IgG、补体C3上升差异有统计学意义 (P＜0.05)。CRRT组治疗后48 h IgA、IgG、补体C3均上升差异有统计学意义 (P＜0.05)，治疗后7 dIgA、补体 C3继续上升 (P＜0.01)。组间比较，CRRT组治疗后48 h及治疗后7 dIgA、补体C3上升优于对照组 (P＜0.05)。见表2。

表1 APACHEⅡ评分与氧合指数治疗前后比较(x±s)

与治疗前比较：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;与对照组比较：3)P ＜0.05，4)P ＜0.01，下表同

表2 炎症反应与免疫指标治疗前后比较(x±s)

2.3 T细胞亚群 治疗前两组T细胞亚群比较差异无统计学意义。对照组治疗后48 h及治疗7 dCD3+百分比、CD4+/CD8+比值均有所上升，但差异无统计学意义(P＞0.05)。CRRT组治疗后48 h CD3+百分比、CD4+/CD8+比值上升，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后7 dCD3+百分比、CD4+/CD8+比值继续上升，较治疗前差异有统计学意义(P＜0.05)，较治疗48 h无明显改变。组间比较，CRRT组治疗后48 hCD3+百分比、CD4+/CD8+比值上升优于对照组(P＜0.05)，CRRT组治疗后7 dCD3+百分比上升优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 T细胞亚群治疗前后比较(x±s)

3讨论

年龄是脓毒症患者死亡的独立预测因子〔5〕。脓毒症引起老年患者免疫功能发生变化，器官局部防御功能下降，机体免疫应答降低，造成老年脓毒症患者死亡率极高，CRRT可以连续、缓慢的清除体内多余的水分、溶质及炎症介质，稳定机体内环境，随着近30年来的技术不断进步和发展，它已经成为脓毒症治疗的重要措施之一〔6〕。

老年脓毒症患者免疫功能下降主要表现为免疫反应失衡，单核细胞数目减少，抗原呈递功能下降，单核细胞分泌功能减退，内皮细胞通透性异常，血清中黏附分子、凝血因子水平增加等〔7〕。CRRT可以通过清除血浆中的大量炎性介质，减轻炎症介质对免疫细胞功能的直接影响，阻断炎症反应的瀑布样效应。本文研究结果显示通过CRRT可以提高老年脓毒症患者静脉血免疫球蛋白IgA、补体C3的水平，降低老年脓毒症患者APACHEⅡ评分，提高患者氧合指数，降低患者机械通气时间及28 d病死率。

T淋巴细胞亚群的变化可反映人体细胞免疫机能的改变，脓毒症时CD4+/CD8+比值低于正常，反映细胞免疫功能受抑制，提示病情严重和预后不良。CRRT可重建免疫稳态，Monneret等〔8〕研究结果提示脓毒症休克开始即存在CD4+CD25+Treg绝对数的下降，Treg%升高不是细胞增殖的结果，而是对CD4+CD25-T细胞选择性清除的结果，这可能源于细胞受凋亡机制影响程度不同。吴迎星等〔9〕研究结果 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+随年龄增长明显降低，T细胞亚群的变化与年龄明确相关，造成老年人对感染性疾病的易感性增加，而CD4+淋巴细胞减少是早期脓毒症的标志。本研究结果提示老年脓毒症患者免疫功能受损，CRRT能改善老年脓毒症病人免疫细胞功能，对重建机体免疫系统内环境的稳定状态有所帮助。

1 Nomellini V，Gomez CR，Gamelli RL，et al.Aging and animal models of systemic insult：trauma，burn，and sepsis〔J〕.Shock，2008;31(1)：11-20.

2 Mc Clelland RS，Fowler VG Jr，Sanders LL，et al.Staphy lococcus aureus bacteremia among elderly vs younger adult patients：comparison of clinical features and mortality〔J〕.Arch Intern Med，1999;159(11)：1244-7.

3 Honore PM，Joannes BO，Boer W，et al.High volume haemofiltration and hybrid techniques in sepsis：New insights into the rationale〔J〕.Neth J Crit Care，2007;11(2)：239-42.

4 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference〔J〕.Crit Care Med，2003;31(10)：1250-6.

5 Martin GS，Mannino DM，Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sepsis〔J〕.Crit Care Med，2006;34(1)：15-21.

6 Walsh CR.Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma〔J〕.Orthop Nurs，2005;24(5)：324-35.

7 吕 路，黄锋先.连续血液净化调节多器官功能障碍免疫失衡的研究进展〔J〕. 中国血液净化，2008;7(4)：488-90.

8 Monneret G，Debard AL，Venet F，et al.Marked elevation of human circulating CD4+CD25+regulatory T cells in sepsis induced immunoparalysis〔J〕.Crit Care Med，2003;31(10)：2068-71.

9 吴迎星，谭家余，吴赛珠.老年人T淋巴细胞亚群的变化规律〔J〕.中华实用医学，2002;22(4)：9.