经病原学确诊的207例儿童麻疹临床特征分析

黄 辉 邓 莉 郑崇光 邓 洁 陈冬梅 钱 渊

中国从20世纪60年代开始开展接种麻疹减毒活疫苗，使麻疹流行情况大为改观，但近年来因流动人口增多导致麻疹疫苗漏种，麻疹发病率有上升趋势，临床表现也由典型麻疹向不典型麻疹转化。首都儿科研究所附属儿童医院(我院)从2002年建立麻疹诊断流程，首都儿科研究所病毒研究室于2003年建立了逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测麻疹患儿咽拭子和(或)新鲜尿液标本中麻疹病毒N基因相关片段，开展麻疹病原学检测工作。本研究回顾性分析在我院隔离门诊和住院期间经RT-PCR或ELISA法检测血清特异性IgM抗体确诊的麻疹患儿临床资料，探讨麻疹疫苗接种对儿童麻疹发病临床特点的影响，以及婴儿麻疹和儿童麻疹发病特点的差异，以提高麻疹早期诊断率。

1 方法

1.1 麻疹诊断流程 对门诊就诊和住院疑似麻疹和临床诊断麻疹的患儿填写统一表格，详细记录人口学特征、麻疹流行病学情况和病史，同时留取咽拭子和(或)新鲜尿液、静脉(非抗凝)血标本送病毒研究室行麻疹病原学检测。

1.2 纳入和排除标准 ①在我院隔离门诊和住院期间根据诸福棠《实用儿科学》第7版的相关定义[1]诊断为麻疹的患儿；②确诊病例需经ELISA血清学检测和咽分泌物、尿液麻疹病毒N基因相关片段RT-PCR检测获得病原学支持；③排除麻疹疫苗接种史不详的患儿。

1.3 麻疹病原学检测[2]①静脉血经分离血清后用ELISA方法检测麻疹病毒特异性IgM抗体(Measles Virus IgM-ELISA试剂盒，IBL公司,德国)，按照试剂盒的操作说明进行检测。②咽拭子和新鲜尿液标本采用RT-PCR方法检测麻疹病毒N基因相关片段，该方法可检测到0.53空斑形成单位(pfu)的麻疹病毒，与风疹病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、肠道病毒(EV Nancy株)的cDNA，腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和EB病毒的DNA均无交叉反应。

1.4 分组和资料截取 根据是否接种麻疹疫苗分为接种麻疹疫苗组和未接种麻疹疫苗组。截取我院麻疹诊断流程表格和住院病史资料中性别、年龄、户籍、发病时间、麻疹疫苗接种史、麻疹患者接触史、发热程度、出疹时间、出疹顺序及分布、辅助检查和合并症等资料用于本研究分析。

1.5 分析指标 ①两组流行病学资料比较；②两组主要临床表现比较；③为了剔除接种麻疹疫苗对临床表现的影响，分析比较未接种麻疹疫苗组≤1岁亚组和>1岁亚组患儿的临床表现。

2 结果

2.1 一般资料 2002年1月至2010年12月共412例临床疑似麻疹患儿进行了咽拭子或尿液标本的麻疹病毒基因检测和血清麻疹病毒特异性IgM抗体检测，其中检测阳性229例，排除22例麻疹疫苗接种史不详的病例，有207例实验室确诊病例进入分析。男123例，女84例，男∶女为1.46∶1。年龄0～15岁，其中<8月龄(未达到初免年龄)69例(33.3%)，～1岁45例(21.7%)，～3岁50例(24.2%)，～6岁22例(10.6%)，～15岁21例(10.2%)。未接种麻疹疫苗组154例(≤1岁亚组97例，>1岁亚组57例)，接种麻疹疫苗组53例。

2.2 流行病学特征 未接种麻疹疫苗组中本市户籍68/154例(44.2%)，本市流动人口72/154例(46.8%)，外地来京就医14/154例(9.1%)；接种麻疹疫苗组中本市户籍34/53例(64.2%)，本市流动人口18/53例(34.0%)，外地来京就医1/53例(1.9%)。接种麻疹疫苗组本市户籍所占比例显著高于未接种麻疹疫苗组(χ2=6.307，P<0.05)，未接种麻疹疫苗组流动人口的比例较高。两组患儿的发病高峰均在4月份(图1)。

未接种麻疹疫苗组有明确麻疹患者接触史者24/154例(15.5%)，接种麻疹疫苗组为9/53例(16.9%)，两组差异无统计学意义(χ2=0.057，P>0.05)。

2.3 麻疹疫苗接种与否对主要临床表现和炎症指标的影响 ①发热及出疹时间：两组分别有1/53例和3/154例无发热，其余病例均有不同程度发热，热型多为稽留高热，两组体温≥39℃的比例差异无统计学意义(表1)。未接种麻疹疫苗组发热至出疹时间为(2.3±1.6) d，接种麻疹疫苗组为(2.8±2.2)d，两组差异无统计学意义(t=1.59，P>0.05)。②皮疹及口腔麻疹黏膜斑：皮疹多为充血性斑疹、斑丘疹或丘疹，分布在头面(203例，98%)、躯干(204例，98.5%)及四肢(152例，77.4%)，出疹顺序多为头面-躯干-四肢-手足心。两组均可见出疹顺序异常的病例，但差异无统计学意义(表1)。两组口腔麻疹黏膜斑发生率差异有统计学意义。③炎症指标：两组WBC计数升高(>10×109·L-1) 差异有统计学意义，两组CRP升高比例差异无统计学意义(表1)。④伴随症状及并发症:咳嗽185例(89.3%)、流涕128例(61.8%)、眼部症状(球结膜充血、畏光、流泪等)105例(50.7%)、消化道症状(腹泻、腹痛、呕吐)47例(22.7%)。发生呼吸系统合并症61例(29.4%)，其中肺炎56例(27.1%)，喉炎5例(2.4%)，本组病例中未见心血管系统并发症，仅接种麻疹疫苗组有1例1岁患儿合并脑炎，两组咳嗽发生率差异有统计学意义，其他伴随症状及合并症的发生率差异无统计学意义(表1)。

图1 接种麻疹疫苗组和未接种麻疹疫苗组发病时间分布

Fig 1 The onset time(by month) of measles in vaccinated and unvaccinated groups

表1 主要临床表现和炎症指标在接种麻疹疫苗组和未接种麻疹疫苗组间的比较[n(%)]

Tab 1 Comparison of clinical manifestations and laboratory examinations between vaccinated and unvaccinated groups[n(%)]

Unvaccinated(n=154)Vaccinated(n=53)χ2PFever151(98.1)52(98.1)0.001>0.05T≥39℃69(44.8)26(49.1)0.287>0.05Unusualorderofrash19(12.3)11(20.7)2.254>0.05Koplikspot122(79.2)30(56.6)10.338<0.05CRP>8mg·L-133(21.4)15(28.3)1.046>0.05WBC>10×109·L-119(12.3)13(24.5)4.484<0.05Cough144(93.5)41(77.3)10.825<0.05Runningnose97(62.9)31(58.4)0.338>0.05Eyesymptoms75(48.7)30(56.6)0.985>0.05Gastrointestinalsymptoms36(23.3)11(20.7)0.154>0.05Pneumonia47(30.5)9(16.9)3.662>0.05Laryngitis3(1.9)2(3.7)0.557>0.05

2.4 未接种麻疹疫苗组不同年龄亚组主要临床表现和炎症指标比较 未接种麻疹疫苗组≤1岁亚组男59例、女38例；>1岁亚组男30例，女27例，两亚组性别构成比差异无统计学意义(χ2=0.988，P>0.05)。①发热及出疹时间：≤1岁亚组2例无发热，>1岁亚组1例无发热，两亚组发热的比例差异无统计学意义(表2)。≤1岁亚组发热至出疹时间为(2.15±1.80)d，>1岁亚组为(2.55±1.33)d，差异无统计学意义(t=1.44，P>0.05)。②口腔麻疹黏膜斑及皮疹：两亚组口腔麻疹黏膜斑发生率差异无统计学意义。两亚组均可见出疹顺序异常的病例，但差异无统计学意义。③炎症指标：两亚组外周血WBC计数及CRP升高比例差异均无统计学意义。④伴随症状及并发症：>1岁亚组眼部症状发生率显著高于≤1岁亚组，其余伴随症状差异无统计学意义。

表2 主要临床表现和炎症指标在未接种麻疹疫苗组不同年龄亚组间的比较[n(%)]

Tab 3 Comparison of clinical manifestations and laboratory examination between two age subgroups in unvaccinated group[n(%)]

≤1year(n=97)>1year(n=57)χ2PFever95(97.9)56(98.2)0.018>0.05T≥39℃40(41.2)29(50.8)1.349>0.05Unusualorderofrash15(15.4)4(7.0)2.368>0.05Koplikspot78(80.4)44(77.1)0.226>0.05CRP>8mg·L-116(16.4)17(29.8)3.789>0.05WBC>10×109·L-113(13.4)6(10.5)0.275>0.05Cough89(91.7)55(96.4)1.328>0.05Runningnose62(63.9)35(61.4)0.097>0.05Eyesymptoms35(36.1)40(70.1)16.704<0.05Gastrointestinalsymptoms20(20.6)16(28.1)1.113>0.05Pneumonia34(35.0)13(22.8)2.538>0.05Laryngitis2(2.0)1(1.7)0.018>0.05

3 讨论

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，近年麻疹不典型病例有增多趋势，导致临床诊断上的困难，常导致漏诊和误诊，本研究以病原学的确诊麻疹病例进行分析，保证了在诊断上的可靠性，分析结果更具临床参考价值。

本组<1岁婴儿麻疹占55.1%(114/207例)，<8月龄患儿占33.3%(69/207例)，提示近年北京<1岁婴儿麻疹的发病率较高，8月龄以上未接种麻疹疫苗患儿以本市流动人口为主，提示应对流动人口中的婴儿和儿童及时建立接种计划，强化查漏和补种。 接种麻疹疫苗组53例(25.6%)，考虑与疫苗接种后体内产生保护性抗体的水平有关，应加强疫苗管理，减少无效接种率，尽可能避免及减少免疫失败，并应及时进行疫苗的强化免疫。

本组资料显示，不论是在接种和未接种麻疹疫苗组中，麻疹高发时间均为4月份，与目前文献报道一致[3，4]，春季为高发季节。随着麻疹疫苗的普遍接种，其发病率逐渐下降，不典型病例也逐渐增多。本组患儿稽留高热、卡他症状、口腔麻疹黏膜斑、全身充血性斑疹或斑丘疹仍为麻疹的主要临床表现，接种疫苗后可使临床表现不典型，本研究发现接种麻疹疫苗组口腔黏膜斑、咳嗽、血常规WBC计数升高发生率显著低于未接种麻疹疫苗组。婴儿麻疹与儿童麻疹临床表现也有差别，本研究对未接种麻疹疫苗组按照年龄分层比较后发现，≤1岁亚组眼部症状发生率显著低于>1岁亚组。不典型表现易误导初诊医生忽略麻疹的诊断。

麻疹并发症多表现在呼吸系统(如肺炎、喉炎)，接种麻疹疫苗组和未接种麻疹疫苗组在并发症尤其是支气管肺炎发生率上差异无统计学意义，曾有报道8月龄以下未达初免年龄的麻疹患儿合并支气管肺炎的发生率接近50%[5]，有研究提示接种麻疹疫苗后可减少肺炎合并症的发生[6,7]，与本研究结果不一致，考虑可能与样本量不大有关，仍有待探讨。检测血CRP及WBC有助于早期鉴别是否合并细菌性肺炎[8]，指导抗生素治疗。由于北京市的医疗行政规定麻疹患者一经确诊，需住院患者即转传染病专科医院住院治疗，故无法进行麻疹合并症的后续治疗及后遗症的观察随访等研究，所以缺少相关资料，无法进一步分析。

不典型病例的增多提高了临床早期识别麻疹的难度，应用实验室病原学检查可协助早期诊断，减少误诊率，目前在临床应用较多的是用ELISA法检测患儿血清中麻疹病毒特异性IgM抗体，但应注意该抗体水平在病程早期(1～3 d)检测的阳性率较低[9,10]，同时在接种麻疹疫苗后1～2周内出现麻疹样症状依靠血清麻疹病毒特异性IgM抗体不能区分感染麻疹还是接种后产生的抗体，因此不利于早期诊断，而早期麻疹病毒基因检测阳性率则高于麻疹病毒抗体检测阳性率，采用RT-PCR方法从患儿的咽拭子和(或)尿液中检测麻疹病毒N基因片段具有很好的特异度和灵敏度[2]，因此，麻疹病毒基因检测可提高麻疹的早期诊断率，有助于鉴别诊断，并及早采取治疗及隔离措施[11,12]。

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