阵发性房室交界处心动过速后加速性室性逸搏逆传致房室交界处搏动节律重整1例

谈剑诚，程有伟，查晴，张天贶，张大东

(上海市闵行区中心医院心内科，上海 201199)

阵发性房室交界处心动过速后加速性室性逸搏逆传致房室交界处搏动节律重整1例

谈剑诚，程有伟，查晴，张天贶，张大东

(上海市闵行区中心医院心内科，上海 201199)

心电图;心律失常;房室交界处心动过速;室性逸搏;节律重整

［1］谈剑诚，高永雯.房室结双径路传导伴慢径路文氏现象及快径路蝉联现象［J］.中国医师杂志，2011，13(11): 1580.

R541.7

B

1008-0740(2012)02-0138-02

患者，男，51岁。因胸闷1周，加重1天入院就诊。以往无其它疾病史。心电图(图1)所示:偶见R6窦性心搏，P-R间期130 ms;Ⅱ导联R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均见负正双相异位P波，以负向波为主，aVR呈正负双相波，P'-R间期140 ms，为房室交界处搏动，连续发生时频率为100次/min，故为阵发性房室交界处心动过速;R4和R11为宽大畸形QRS-T波，QRS时限150 ms，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波起始向量与窦性心律时相反，V1呈rsR'型，V1～V6主波方向均向上，频率45次/min，R4的ST段和R11的T波末端伴切迹，可能为窦性P波或P'波，R4ST段上的P波形态比较接近房室交界处早搏的P';R12为室上形QRS-T波，考虑是其前R11后T波末端窦性P波或P'波下传心室的除极波，P'-R间期约320 ms;R4和R11后P或P'与再之后P'间期基本相等，为720 ms;R6和R7的P－P'间期为740 ms。RV5+SV1为4.2 mV;STⅡ、Ⅲ、aVF呈斜下型压低0.1 mV，T波倒置0.2 mV。心电图诊断:①偶见窦性心搏;②频发房室交界处期前收缩;③阵发性房室交界处心动过速;④加速性室性逸搏;⑤加速性室性逸搏逆传致房室交界处搏动节律重整;⑥不排除加速性室性逸搏后窦性夺获伴干扰性P-R间期延长或未下传心室;⑦ST-T改变。门诊给予抗心律失常和营养心肌等治疗1周后复查心电图(图略)正常。

图1 患者3×4+1格式心电图

讨论本例患者心电图窦性心搏仅见R6一次，Ⅱ导联R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均见负正双相异位P波，以负向波为主，aVR呈正负双相波，P'-R间期140 ms，为房室交界处搏动及阵发性房室交界处心动过速诊断明确。R4和R11为宽大畸形QRS-T波，有两种可能:①房室交界处逸搏伴: 4相阻滞;②加速性室性逸搏。根据宽大畸形QRS波时限150 ms、胸导联同向性、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波起始向量与窦性心律时相反和频率45次/ min可以确诊为加速性室性逸搏。R4的ST段和R11的T波的末端切迹由于重叠很难辨认是窦性P还是P'波，P和P'的可能性:①窦性夺获;②室性逸搏的逆传Pˉ;③房室交界处搏动的P'波。根据P波与宽大畸形QRS波之间时间不等，若为第②种可能性，则同时伴双径路逆传，可能性明显减少;根据R4ST段上的P波形态比较接近房室交界处期前收缩的P'，故房室交界处期前收缩P'的可能性较大，由于重叠和其前为加速性室性逸搏和R6与R7的P－P'间期为740 ms(R4和R11后P或P'与再之后P'间期同样是720 ms)的原因，故不能臆断一定排除窦性夺获，反之亦然。R4后P波未下传心室，R11后P-R间期320 ms，R4和R11后P或P'与再之后P'间期基本相等，为720 ms，可能为两种:①R4后P波较R11后P波出现的时间短，导致窦性夺获后R4后P波未能下传心室，与房室交界处处于加速性室性逸搏逆传后的绝对不应期相关，R11后P波能下传心室，但P-R间期达320 ms，可能为房室交界处处于加速性室性逸搏逆传后的相对不应期，或加速性室性逸搏揭示房室结双径路可能相关［1］，但后一种可能性相对较小;②R4和R11后P或P'与再之后P'间期基本相等，为720 ms，可能为加速性室性逸搏逆传至房室交界处后使房室交界处搏动节律重整。本例心电图尚需排除阵发性房室交界处心动过速伴双向传出阻滞和房室交界处并行心律，前者毕竟少见且房室交界处的频率不支持，后者并行心律时异位起搏点具有传入阻滞保护机制，节律重整的可能性亦少见，且无法找出并行心律的最大公约数。本例患者最大遗憾为未作动态心电图检查，无法从根本上排除窦性夺获和其它可能性的诊断。