OCT观察白内障术后黄斑水肿的发生与临床分析

宿星杰,齐艳秀,刘开滨,朱 岩

(1.佳木斯大学附属第一医院眼科,黑龙江佳木斯154003;2.佳木斯公安局法医鉴定中心,黑龙江佳木斯154002)

OCT观察白内障术后黄斑水肿的发生与临床分析

宿星杰1,齐艳秀1,刘开滨2,朱 岩1

(1.佳木斯大学附属第一医院眼科,黑龙江佳木斯154003;2.佳木斯公安局法医鉴定中心,黑龙江佳木斯154002)

目的:用OCT观察成功白内障术后黄斑水肿的发生并分析其影响因素。方法:前瞻性分析58例(75只眼)行白内障手术患者,术前及术后1、4周行眼科检查及OCT检查。手术方式为白内障超声乳化或小切口囊外摘除。根据有无全身病史分成A 组:53只眼(无糖尿病及高血压),B组:16只眼(仅有高血压),C组:6只眼(既有糖尿病又有高血压);根据手术方式分成Ⅰ组:53只眼(超声乳化),Ⅱ组:22只眼(囊外摘除)。得出各组白内障术后黄斑囊样水肿的发生率及术前、术后中心凹厚度及变化。结果:白内障术后黄斑水肿的发生率为4.00%,临床明显可见的黄斑水肿为1.33%。超声乳化组有2例黄斑水肿(3.77%),囊外摘除组有1例(4.55%);高血压组有1例(6.25%),无合并症组有2例(3.77%);各组黄斑水肿的发生率无显著性差异 (P＞0.05)。此3例出现黄斑水肿的患者均在一个月内行双眼白内障手术。合并高血压的患者术后黄斑中心凹厚度比术前变薄,差异有显著性 (P＜0.05),其余各组黄斑中心凹厚度术后比术前无显著性差异 (P＞0.05)。结论:现代的白内障手术使术后黄斑水肿的发生率明显降低,但近期行双眼手术为其高危因素。OCT对于黄斑水肿的发现具有高度的敏感性和准确性,亦可用于视网膜厚度的测量,但受屈光间质及其他因素的影响。

黄斑水肿;黄斑囊样水肿;白内障手术;囊外摘除;超声乳化;人工晶体;中心凹厚度

黄斑水肿(macular edema,ME)指黄斑部视网膜神经层内的细胞间隙的液体积存;液体最易存储于外丛状层中,尤其在厚而疏松的中心凹周围的Henle纤维,当液体量多时,则将纤维束推开,形成一个个囊腔,临床上称为黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)。CME是眼科疾病中一个常见的特异性体征,可见于多种眼病,也是眼部手术后导致视力丧失的一种主要并发症。迄今发现许多内眼手术可导致CME,如白内障手术、穿透性角膜移植手和滤过手术等。

白内障术后黄斑囊样水肿首先由 Irvine[1]于1953年发现,此后Gass等对其进行了详尽研究,称为 Irvine-Gass综合征。CME分为血管造影下(angiographic)和临床明显可见的(clinically significant)两类;前者FFA表现为黄斑部水肿,患者常无临床症状或视力改变;后者检眼镜下即可见黄斑部改变,伴不同程度的视力下降。手术后ME的治疗目的是减轻水肿,尽快恢复视力,避免黄斑部形成囊腔和板层裂孔。但迄今尚无统一治疗方案[2],主要有糖皮质激素、非甾体抗炎剂(NSA IDs)、碳酸苷酶抑制剂(CAIs)、免疫调节剂,高压氧疗,激光光凝,玻璃体切割手术等。预后较好,病程不超过6个月,仅少数患者可造成永久性视力损害。迄今为止,对于手术后ME的发生率、发生机制及影响因素尚无定论,OCT的出现为对其进一步研究提供了一种良好的手段。故本研究借助OCT对行白内障手术的患者进行术前术后检查及随访,从而进一步了解白内障术后ME的发生率并探讨其发生机制及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011—09～2012—03于我院行白内障超声乳化(Phaco)或小切口(6mm)囊外摘除(ECCE)加人工晶体植入术的白内障患者58例75只眼,其中男30例37只眼,占49.33%,女28例38只眼,占50.67%;年龄48～ 90岁,平均(71.63±9.06)岁。其中无合并症者53例,占70.67%,仅合并高血压者16例,占21.33%,合并高血压和糖尿病者6只眼,占8.00%;Phaco组53例,占70.67%;ECCE组22例,占29.33%。各组性别及年龄构成比均相匹配,见表1。

表1 各组性别及年龄分布比较

A为无合并症组,B为高血压组,C为高血压合并糖尿病组;Ⅰ为Phaco组,Ⅱ为ECCE组;各组性别无显著性差异(P＞0.05),各组具有可比性。全部病例术前术后常规作裂隙灯及眼底镜检查,记录包括性别、年龄、既往病史、视力、矫正视力、前节、晶体混浊程度、眼底情况,并行OCT检查黄斑区有无病变及测量中心凹厚度。

入选标准:①老年性白内障患者;②无明确眼前节活动性病变(如虹睫炎、青光眼用药物控制、角膜混浊等);③眼底无明显病变;④成功完成白内障超声乳化或小切口囊外摘除加人工晶体植入手术;⑤全身状况良好能配合检查及随访。排除标准:①全身状况差无法配合检查及随访;②手术出现严重并发症;③近期用药物控制的色素膜炎、青光眼等;④屈光间质极度混浊至眼底观察不满意;⑤眼底有黄斑水肿、黄斑前膜、网脱、增殖性糖尿病视网膜病变等异常;⑥全身或局部应用激素及非甾体抗炎药。

1.2 方法

所有患者均行白内障术前常规检查,包括视力、最佳矫正视力、眼压、白内障混浊程度、眼前节情况及眼底情况,并记录患者性别、年龄、既往病史、手术时间、方式、手术情况、复查时间,术后复查项目同术前。术前均经充分散瞳,保持坐位,应用ZE ISS公司(Humphrev 2000-1200)的OCT扫描仪对黄斑部放射状线性扫描,共6条线,每条线之间的夹角为30°,每只眼共得出6幅图像,运用计算机内设定的程序对黄斑部视网膜神经上皮层的厚度进行测定,直接计算出黄斑中心凹的厚度并观察其形态有无异常;术后1、4周分别重复该检查。

本试验定义白内障术后黄斑水肿的诊断标准:中心凹变平,厚度与术前相比≥3个标准差(通过计算本样本术前均值得出的,伴或不伴视力下降。

1.3 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行处理,采用单因素方差分析、配对t检验、相关分析及回归分析。

2 结果

2.1 本组病例白内障术后一月视力平均提高近5行(国际标准视力表),其中视力提高≥2行的占93.7%,≥5行的占61.1%。单眼手术与双眼手术后的平均视力提高见表2,单眼手术与双眼手术、双眼手术的第一只眼与第二只眼的视力提高基本相同,各组间无统计学差异 (P＞ 0.05)。

2.2 白内障术后黄斑水肿的发生率:75只眼共出现3例,则本研究得出白内障术后黄斑水肿的发生率为4.00%,其中临床明显可见的为1.33%。超声乳化组有2例(3.77%),囊外摘除组有1例(4.55%);高血压组有1例(6.25%),无合并症组有2例(3.77%);各组间无显著性差异。

表2 单眼手术与双眼手术后的平均视力提高行数(国际标准视力表)

2.3 白内障术后黄斑水肿发生的相关因素(见表3),运用Logistic回归统计分析,有统计学意义 (P＜ 0.05),从而得出结论:年龄、性别、有无全身合并症及手术方式与白内障术后黄斑水肿的发生均无相关性,只有在近期(1个月内)行双眼白内障手术者与其发生有相关性。

表3 白内障术后黄斑水肿发生的相关因素分析

2.4 术后平均两次复查时间为(10.78±5.03)d,(38.15±8.75)d。发生白内障术后黄斑水肿的病例,其中2例无临床症状的ME发现时间分别为术后49、30d,平均为39.5d,约1个月后自行恢复正常;1例有明显临床症状的ME出现时间为术后10d,恢复时间较长,术后3个月复查时中心凹厚度为245μm,仍未恢复至正常。

2.5 黄斑中心凹厚度的相关因素分析:性别、年龄、有无全身合并症与中心凹厚度均无相关性见表4,运用一元线性相关分析,无统计学意义 (P＞ 0.05)。

表4 黄斑中心凹厚度的相关因素分析

3 讨论

黄斑水肿(ME)是眼底的一种常见病理改变,它不是一种独立的特发性疾病,而是很多眼底疾病在黄斑区的表现。由于黄斑区特殊的解剖结构,黄斑区的水肿多形成囊样改变,即为黄斑囊样水肿(CME)。成功的白内障囊内摘除术后的患者经眼底荧光素血管造影大约50%～70%的患者均发现黄斑周围的视网膜毛细血管有渗漏,但这些患者大多数症状轻微或没有症状,90%以上可查不出有眼底改变。Gass指出大约只有5%～15%的患者发生视力障碍。近年来,随着手术器械的改进、手术技巧的进步,白内障囊外摘除合并后房型人工晶体植入者发病率约为1.3%,而超声乳化合并后房型人工晶体植入者发病率则为0.5%[3]。绝大多数白内障手术后的黄斑囊样水肿症状均不很明显,视力损害比较轻微,大多数患者均可耐受,通常在手术后3个月可以自行消退。

过去血管荧光造影(FFA)被认为是CME的主要诊断方法,但近年来OCT出现以后,立刻显示出它对CME诊断的优越性,可以极为清晰的显示后极部视网膜黄斑区囊样水肿的外观,是诊断黄斑囊样水肿的最好的方法[4]。

本组小样本资料得出白内障术后黄斑囊样水肿的发生率为4.00%,其中临床明显可见的为1.33%。超声乳化术后CME为3.92%,囊外摘除术后CME为4.00%,各组无显著性差异。该结果与国内外的基本一致。

对本组资料白内障术后黄斑囊样水肿发生的相关因素分析,得出:年龄、性别、有无合并症及手术方式与其均无相关性,只有在近期(1个月内)行双眼白内障手术者与其有相关性。有学者认为[5]高血压、年龄等均可能使血-房水、血-视网膜屏障功能减退,从而增加CME的发生,但尚无大样本调查研究证实,而本试验由于样本数目有限,认为年龄及有无全身合并症与CME的发生无关也缺乏一定的说服力。至于手术方式(Phaco与ECCE)对CME的影响,多数学者认为有差异[6],但差异不明显。

本研究得出影响术后CME发生的主要因素为近期行双眼白内障手术者,3名出现CME患者的双眼手术时间间隔均＜10d,且都是第二只眼发生。目前国内外尚无对此进行研究者,国内外大多数学者提出两眼间隔手术的最佳时间为3～6个月,而国内许多学者认为双眼手术间隔时间的长短与手术效果无必然联系,术后并发症及视力恢复无明显差异,可以根据病人具体情况决定第二只眼手术时间。

手术后CME的预后要好于由葡萄膜炎或糖尿病引起的,仅少数患者可造成永久性视力损害,病程不超过6个月者,视力预后较好。治疗目的是减轻水肿、尽快恢复视力、避免黄斑部形成囊腔和板层裂孔。黄斑水肿是引起视力下降的疾病之一,而其发生的隐匿性、过程性常造成临床中的误诊和漏诊,从而贻误了治疗的时机。OCT的引入开辟了新局面,非侵犯性、无刺激性、高敏感性的优点使其倍受患者和医生的青睐,10μm的轴向高分辨率对于极轻微的CME也不会遗漏,可为诊断和随访提供宝贵的资料;清晰的显示视网膜内部结构对于病理研究同样意义重大。对于白内障术后黄斑水肿,其发病机制仍需进一步探讨,其治疗方案仍需进行随机化临床试验观察证实。

本试验尚存在一些不足之处:样本量不够大,应扩大样本量,尤其是各对照组,才能得出对ME发生的明确影响因素;随访时间较短,至少应随访6个月以上,以便进行进一步观察及治疗,并且可以对比不同治疗方法的疗效;操作者不能保证完全统一,可能影响结果等。白内障术后黄斑水肿的发生率、黄斑中心凹厚度的正常范围及变化都需要大样本的流行病学调查,而OCT为我们提供了一种简便易行、准确可靠的检查手段。

[1]HuangD,Swannon E A,Lin C P,et al.optical coherence tomography[J].Science,1991,254(11):1178-1181

[2]Schm itt J M,Knurtel K,Bomner R F.Measuremet of optical properties of biological tissues by low-cohereneere fleetometry.Appl[J].Opt,1993,32(30):6032-6041

[3]曾绍群,骆清铭.OCT纵向图像形成分析[J].电子学报,1996,10:24

[4]吴开杰,李刚.OCT系统实用化的研究进展[J].仪器仪表学报,2003,24:4

[5]Tearnep G J,Bouma B E,Fuj imoto J G.High-speed phase-and group-delay scanning with a grating-based phase control delay line[J].Optics Letters,1997,22(23):1811-1813

[6]HeeMR,Izatt JA,Swanson EA,et al.Optical coherence tomography of the human retina[J].Ophthahnol,1995,113:325-332

R774.5

B

1008-0104(2012)04-0045-02

2012-03-20)

佳木斯大学科研项目,编号:S2010-85。

宿星杰(1973～)女,黑龙江佳木斯人,学士,副主任医师。

齐艳秀(1974～)女,黑龙江佳木斯人,博士,副主任医师,硕士研究生导师。E-mail:mengqi99@sina.com。