腔内手术治疗下肢动脉硬化闭塞症20例分析

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯154003)

腔内手术治疗下肢动脉硬化闭塞症20例分析

胡春荣,刘程伟,马利峰,王 石,张雪松,王树卿

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯154003)

目的:探讨腔内手术技术在下肢动脉硬化闭塞症中治疗的作用。方法:回顾性分析我院2009—01～2011—12腔内手术治疗20例下肢动脉硬化闭塞症的资料。根据患者术前评估及介入术中情况行腔内手术治疗。结果:手术后有2例临床症状同术前比较无明显改善(10%),余18例均有不同程度的改善,其中症状显著改善14例(70%);中度改善例4(20%);轻度改善2例(10%),临床成功率为93.5%。患者初次通畅平均时间为240d,累积通畅率为(56±12)%。结论:腔内手术对于下肢动脉硬化闭塞症是一种有效的治疗手段,能最大程度的挽救肢体。

下肢;动脉硬化闭塞;腔内治疗

下肢动脉硬化性闭塞症(lower l imb arteriosclerosis obliternas,A SO)是全身动脉粥样硬化的局部表现,本病多见于男性,发病年龄多在45岁以上。随着各种检查新技术的开发和应用、新材料的推广以及各学科之间相互交叉和渗透,就该方面病变的诊断方法和治疗方法日益增多,如何选择更为合理的诊断手段和更为有效的治疗方法已引起广泛的重视[1]。本文回顾性分析我院25例杂交手术治疗下肢动脉硬化闭塞症病人的临床资料,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009—01～2011—12期间,佳木斯大学附属第一医院普通外科和介入科经腔内手术治疗的20例下肢动脉硬化闭塞症患者的病例,其中男17例,女3例,年龄53～84岁,平均68.5岁。病程4周～ 5年,其中合并高血压11例,糖尿病6例,冠心病18例。

1.2 临床表现

20下肢A SO患者入院时临床表现见表1。

表1 20例患者临床症状按Rutherford进行分级

1.3 踝肱指数(AB I)的测量

测量并记录患者术前及术后的踝肱指数。测量及计算方法根据2002年心血管和介入放射学学会发布的标准,取双侧肱动脉收缩压较高值作为计算用肱动脉收缩压,取胫后动脉和足背动脉收缩压的较高值为计算用踝动脉收缩压,用选定的踝动脉收缩压除以选定的肱动脉收缩压,比值即为所测踝肱指数,正常值为0.9～1.3。

1.4 TA SC分型

采用美国GE公司Innova 3100平板DSA机,根据CTA表现选择股动脉穿刺入路,15例患者采用逆行穿刺,5例顺行穿刺。逆行穿刺者先经5～6F导管鞘置入5F多侧孔导管至腹主动脉下段平面,用高压注射器(LF,U SA,压力1200PSI)以15mL/s注入欧乃派克(300mgI/mL)25mL,显示腹主动脉下段、双侧髂总动脉及髂外动脉,然后换入5F C2导管(Terumo,Japan),选入对侧髂外动脉,经导管(顺行穿刺者经导管鞘)以3mL/s注入18mL造影剂,注射压力300PSI,采用下肢步进跟踪造影技术一次性完整地显示下肢动脉及其分支,狭窄程度严重者将导管在导丝引导下越过狭窄段,以3mL/s注入造影剂6mL,显示病变远端动脉。将治疗的20例患者按照TA SC分型进行分类,其中B型7例;C型10例;D型3例。

1.5 治疗方法

球囊扩张+腔内手术。

1.6 术后随访

随访内容:①静息痛缓解情况、溃疡愈合及患肢截肢愈合情况;②凝血功能;③多普勒彩超、CTA观察支架通畅情况,必要时行DSA检查支架通畅情况,分别嘱病人术后l个月、3个月、6个月、9个月进行随访,平均随访时间11个月。

1.7 统计学方法

进行配对资料t检验统计学处理,以P＜ 0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后踝肱指数(AB I)的变化情况

所有患者均在术前与术后一周内进行踝肱指数测量,其结果见表2。膝上动脉组术后1d、术后7d与术前相比,差异具有统计学意义 (t= 23.92、t= 16.10,P＜ 0.01);膝下动脉组术后1d、术后7d与术前相比,差异具有统计学意义 (t=23.92、t= 16.10,P＜ 0.01)。

表2 下肢ASO腔内血管成形术治疗前、后踝肱指数(±s)

表2 下肢ASO腔内血管成形术治疗前、后踝肱指数(±s)

分组 术前 术后1d 术后7d膝上动脉组 0.30±0.09 0.83±0.18 1.01±0.16膝下动脉组 0.28±0.07 0.80±0.16 1.00±0.15

2.2 临床疗效评价

手术后有2例临床症状同术前比较无明显改善(10%),余18例均有不同程度的改善,其中症状显著改善14例(70%);中度改善例4(20%);轻度改善2例(10%),临床成功率为93.5%。1例术后行截趾术,2例术后行截肢术。

2.3 随访结果

患者初次通畅平均时间为240d,累积通畅率为(56±12)%。

3 讨论

长期以来,传统的旁路转流术是治疗下肢A SO主要方法[2],其疗效确切,但创伤大,并发症多。近年来,随着新的介入器材的不断涌现,临床医生经验的积累和技术的进步,血管腔内治疗有了更新的发展,在观念上也有了新认识。因其微创、可重复操作性,安全性而日益受到临床青睐。球囊扩张方法相对简单,操作时间短,一次可治疗多支动脉狭窄或一支动脉多处狭窄。球囊扩张较少受到动脉管径和部位的限制,大小动脉、关节弯曲处、动脉分叉处及长段狭窄都可施行球囊扩张成形术[3]。对于股浅动脉病变血管成形术的技术成功率可超过95%,且并发症发生率低,是一种安全有效的方法,对于动脉病变,主张仅行球囊扩张,因为该段支架植入后稳定性差、通畅率低,另外该处关节剪切力大,易发生支架断裂。单纯小腿动脉狭窄闭塞性病变多见于糖尿病性周围性血管病,国内外学者推荐首选单纯球囊扩张治疗,不主张使用支架治疗[4]。对于股浅动脉狭窄闭塞性病变,选择一期球囊扩张还是支架植入仍有争议。Hunink等不推荐常规一期支架植入,建议支架植入作为球囊扩张失败或不满意的补救措施。然而近来研究表明,一期支架植入的疗效更好。Wolosker等对股浅动脉小于3cm的病变一期植入支架治疗,1年及3年通畅率均为88%。Sabeti S对股浅动脉病变(平均长度约60mm)一期植入镍钛合金支架治疗,1年及2年通畅率分别为75%和69%。2006年一项前瞻性临床随机研究表明,随访12个月股浅动脉一期支架植入的再狭窄率明显低于单纯球囊扩张术。这些研究初步说明,对股浅动脉病变一期支架植入治疗有较好的短、中期疗效。但对于支架治疗的适应证,多数学者[5]认为狭窄性或短段闭塞性病变球囊扩张成形后无明显狭窄不行一期支架植入,对于扩张后有夹层形成、较长段闭塞及S IA后均辅以支架治疗。

本研究患者术后1d AB I较术前平均提高了0.53±0.09,术后1d与术后7天相比AB I平均提高了0.18±0.09。手术后仅有2例临床症状同术前比较无明显改善,患者平均通畅时间为240d,9个月累积通畅率为(56±12)%,说明腔内手术对于治疗下肢动脉硬化闭塞症有显著疗效。治疗体会动脉或小腿动脉支架的应用应当慎重,推荐单纯球囊扩张治疗,不主张使用支架治疗动脉病变可试用IntroCoil弹簧支架,但其植入后稳定性差、远期通畅率低。

[1]刘昌伟.下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J].中华实用外科杂志,2008,28(11):923-924

[2]WangM,LiW,Chang GQ,et al.MicroRNA-21 regulates vascular smooth muscle cell function via targeting tropomyosin 1 in arteriosclerosis obliterans oflower extrem ities[J]. A rterioscler ThrombVasc Biol,2011,(9):2044-2053

[3]Oda M,Toba K,Kato K,et al.Hypocellularity and insufficient expression of angiogenic factors in implanted autologous bone marrow in patientsw ith chronic critical l imb ischem ia[J].HeartVessels,2012,27(1):38-45

[4]Onodera R,Teramukai S,Tanaka S,et al.Bonemarrow mononuclear cells versus G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells for treatment of lower l imb ASO:pooled analysis for longterm prognosis[J].Bone Marrow Transplant,2011,46(2):278-284

[5]Schrijver AM,Moll FL,DeVries JP.Hybrid procedures for peripheralobstructive disease[J].J Cardiovasc Surg,2010,51(6):833-843

Endovascular repair therapy of lower limb srteriosclerosis obliternas:a retrospective analysis of 20 cases

HU Chun-rong,LIU Cheng-wei,MA Li-feng,WANG Shi,ZHANG Xue-song,WANG Shu-qing
(the First Affiliated Hospitalof Jiamusi University,Jiamusi 154003,China)

Objective:To detect the effect of endovascular repair therapy on lowerlimb arteriosclerosis obliternas.Methods:Retrospective analysis of 20 cases of lower limb arteriosclerosis obliternas from January 2009 to December 2011 in our hospital.The patients receive endovascular repair therapy according to the preoperative evaluation and intraoperative situation by DSA.Results:Except two cases,the clinical symptom all improved in other 18 cases:significant improvement in 14 cases(70%),moderate improvement in 4 cases(20%),and mild improvement in 2 cases(10%).Clinical success ratewas 93.5%.The t imewas 240 days of the first time unobstructed,cumulative patency ratewas(56±12)%.Conclusion:Endovascular repair is an effective therapy for the treatment of lower limb arteriosclerosisobliternas that could retrieve limbs to amaximum extent.

lower limb;arteriosclerosis obliternas;endovascular repair

R747.8

B

1008-0104(2012)04-0019-02

2012-03-18)

黑龙江省高校战略后备人才出国研修资助项目。

胡春荣(1978～)女,黑龙江佳木斯人,学士,主治医师。

刘程伟(1976～)男,黑龙江佳木斯人,博士,副主任医师,硕士研究生导师。E-mail:liucwcw@163.com。