原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI与病理学特征

李博云，马秀华

(1.重庆市渝北区人民医院放射科 401120；2.河南省郑州人民医院放射科 450003)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一种仅累及中枢神经系统而全身其他部位未发现的结外非霍奇金淋巴瘤,是较为罕见的神经系统恶性肿瘤,约占淋巴瘤的1%,占脑肿瘤的0.3%～1.5%。近年来，PCNSL发病率不仅在免疫缺陷患者中逐步增加，在正常免疫功能的人群中也明显增加，国内外文献对该病的报道虽然较多,但其误诊率仍较高。本文回顾性分析2008～2011年本院(8例)及郑州人民医院(13例)共21例经手术病理检查证实的PCNSL的MRI影像表现及临床病历资料,以提高对本病的影像学诊断和鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例,其中男13例,女8例,年龄17～82岁,平均54.6岁。均经手术病理检查证实为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。临床表现颅内高压为主15例,偏瘫、肢体无力3例,癫痫3例。

1.2检查方法 采用GE Signa Excite1.5及Philips Achieva SE1.5T超导磁共振扫描仪,均行头部平扫和增强扫描,扫描参数基本相同:横轴位SE T1WI(TR 300～500 ms,TE 8～12 ms)、FSE T2WI(3 000～5 000 ms,TE 90～102 ms)、FLAIR(TR 8 000 ms,TE 104 ms)。DWI采用SE-EPI序列。层厚6 mm,间距1 mm。FOV 20 cm×20 cm,矩阵(256×256)～(512×512)。增强扫描对比剂使用磁显葡胺(Gd-DTPA),按剂量0.1 mmol/kg静脉注射后即行T1WI增强扫描,包括横断面、冠状面及矢状面。

1.3病理学检查 所有病例均经HE及免疫组织化学染色，分别行白细胞共同抗原(LCA)、白细胞表面分化抗原簇CD20、CD79、CD45、CD 3及胶质纤维酸性蛋白(GFAP)常规免疫组织化学标记。

1.4影像资料分析 由2名高年资神经组MR诊断医师共同阅片,观察MRI信号特点,肿瘤的部位、形态、大小、边界、瘤周水肿、有无坏死与囊变、出血与钙化、强化程度、占位效应及是否转移等。瘤周水肿程度及占位效应判断参考高培毅方法[1]:以瘤周水肿带的宽度为标准，轻度水肿，水肿带的宽度小于或等于肿瘤直径的1/2；中度水肿，水肿带的宽度为肿瘤直径的1/2～1；重度水肿，水肿带的宽度大于或等于肿瘤直径。轻度占位:移位小于肿瘤直径的1/4；中度:移位在肿瘤直径的1/2～1/4之间；重度:移位大于肿瘤直径的1/2。

2 结 果

2.1肿瘤的部位、大小、边界、瘤周水肿 单发17例,多发4例,共31个病灶,其中28个病灶位于幕上,3个位于幕下，大脑半球14个、基底节区4个、胼胝体7个、脑室旁3个、脑干1个、小脑2个。病变大小(1.4 cm×1.2 cm)～(9.2 cm×6.4 cm)，周围重度水肿4个,中度水肿10个,轻度水肿17个，15例轻度占位，6例中度占位,4个多发病灶较小，均为轻度占位(图1、2)。

2.2MRI表现 MR平扫:31个病灶中,27个呈类圆形,4个胼胝体的病灶呈蝴蝶状,并分别侵及双侧额叶及枕叶；T1WI呈等信号15个,稍低信号16个；T2WI呈等、低信号24个,高信号7个；13个病灶信号欠均匀,4个病灶中心囊变，FLAIR均呈等或稍高信号，DWI高信号23个，等、低信号8个。16例行1H-MRS检查,13例肿瘤实质区出现中度减低NAA峰,明显升高的Cho峰，11例有特征性的Lip峰。增强扫描,21个病灶明显团块状或结节状均匀强化，8例呈“握拳征”，6例 “缺口征”，2例“尖角征”；10个病灶不均匀强化,其中4例囊变,强化扫描呈“环征”。3例累及室管膜,6例累及软脑膜,3例硬脑膜异常强化(图1、2)。

2.3病理学检查观察 观察肿瘤呈灰红色或灰白色,质地软,无包膜,血供不丰富。21例均为B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤(NHL),镜下见肿瘤细胞弥漫密集、呈片状分布,瘤细胞大小较一致,胞质少核大,15例瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润,肿瘤组织中间质成分相对较少。组织化学染色LCA、CD20、CD79均为阳性,Bcl-6阳性7例(图1G)。

1A ：T1WI肿瘤呈等及稍低信号,边界不清；1B：T2WI肿瘤呈稍高信号；1C：肿瘤FLAIR呈等、稍高信号；1D：肿瘤DWI呈高信号；1E、1F：增强扫描轴位、矢状位病灶呈均匀明显强化,外缘呈“缺口征”(箭头所示)；1G ：肿瘤细胞大小一致，胞质少，核大深染，瘤细胞围绕血管呈袖套样生长(HE,×100)。

2A：肿瘤T1WI呈稍低信号；2B：肿瘤T2WI呈等及稍高信号,内可见小片状长T1长T2信号(小片坏死区),边缘不规则；2C：肿瘤FLAIR呈等信号；2D：肿瘤DWI呈不均匀稍高信号；2E、2F：增强扫描轴位、冠状位肿瘤明显强化，呈“尖角征”及“缺口征”。

3 讨 论

3.1PCNSL的临床特点 PCNSL好发于50～70岁男性,免疫功能缺陷人群的发病率明显高于免疫功能正常者,多发者往往伴有免疫功能缺陷。本组6例为免疫功能缺陷患者,其中2例为多发结节。PCNSL病理类型几乎都是非霍奇金淋巴瘤,90%以上为B细胞型[2],且弥漫大B细胞型占大多数。PCNSL幕上多见,好发于深部脑组织。有文献报道，可能因为脑内靠近脑表面或靠近中线区的血管周围间隙较明显，因而该肿瘤常好发于上述部位。本组全部为弥漫大B细胞型，31个病灶中28个位于幕上,其中位于大脑半球14个，基底节区4个，胼胝体7个，脑室旁3个。目前，普遍认为中枢神经系统没有淋巴组织，PCNSL源自脑血管周围的未分化多潜能间叶细胞的转化,肿瘤细胞嗜血管现象即瘤细胞围绕血管成袖套状排列的病理学特点支持此观点[3]。

3.2MRI表现与病理学特征 PCNSL在MRI上具有一定特点，表现为T1WI上与灰质信号相似，T2WI上呈等、稍低或略高信号,类似于脑膜瘤信号改变，同周围水肿形成鲜明对比，边界显示清楚， T2WI呈等低信号的病理基础与瘤体富于细胞成分、细胞间质水分少和核浆比例高、细胞富含网状纤维有关[4]。本组31个病灶中,T1WI呈等信号15个,稍低信号16个；T2WI呈等、略低信号24个,与上述结论基本一致。在PCNSL发展过程中，随着肿瘤细胞增殖，细胞密度不断增加，细胞外空间减小，水分子扩散受限,ADC值明显减低，DWI上常表现为高信号，本组23个病灶DWI呈高信号，信号均匀。有研究报道[5]，PCNSL的ADC值与肿瘤细胞密度呈显著负相关，并与肿瘤发展阶段呈显著负相关，本研究未就ADC值做进一步研究。有文献报道[6]PCNSL在免疫低下者多发较为常见且多位于脑组织的深部，容易囊变、坏死,本组4例合并有免疫功能低下者均有囊变，与上述文献报道相符。

PCNSL是一种乏血供肿瘤,它以V-R间隙为中心向外浸润生长,侵入邻近脑实质及血管壁进入血管腔内,破坏血脑屏障,故常有明显均匀强化[7-8]，常出现特征性的“缺口征”、“尖角征”及“抱拳样”强化,上述征象与瘤细胞围绕血管呈“嗜血管生长”及生长速度不一致有关[9]，对诊断较有帮助。本组21个病灶明显团块状或结节状均匀强化，8例出现“握拳征”，6例出现“缺口征”，2例“尖角征”，“握拳征”出现较多可能与肿瘤向各方向生长速度不一致相关；4例出现囊变,呈“环征”，4例病灶跨中线达对侧强化为呈蝴蝶状。原发性脑淋巴瘤的另一影像特征是肿瘤周边水肿与肿瘤体积的不一致性，即瘤体较大,但瘤周水肿相对轻微，其占位效应较轻。本组大部病例呈轻、中度水肿及轻度占位效应，中度占位病灶均位于深部脑组织。

PCNSL的1H-MRS主要表现为肿瘤实质区域NAA峰降低,Cho峰明显升高,出现宽大的Lip峰。巨大Lip峰作为淋巴瘤的特征性改变,有学者认为是肿瘤内的大量巨噬细胞吞噬游离脂肪酸所致[10]，本组16例行1H-MRS检查，11例出现Lip峰，概率较报道低，可能与感兴趣区选择有关。有研究表明[11]，瘤周15 mm范围内Cho/Cr比值升高较正常侧有统计学意义，提示PCNSL可能侵至瘤周15 mm，对临床治疗具有一定指导意义。本组4例1H-MRS检查感兴趣区取肿瘤边缘水肿区域，测得Cho/Cr均较正常侧升高，提示肿瘤周围区域代谢出现异常改变。

3.3鉴别诊断 PCNSL需与以下疾病相鉴别：(1)PCNSL位于脑浅表位置时,与脑膜瘤鉴别,脑膜瘤属轴外肿瘤,以宽基底与硬膜相连,相邻的脑皮质受压内移,邻近颅骨可有增生性改变，增强扫描后常出现“脑膜尾征”；侵犯硬膜及颅骨的PCNSL呈穿透性生长方式，软组织肿块大，颅骨侵犯很轻微,其外形基本保持。(2)胶质瘤，低级别胶质瘤(WHOⅠ～Ⅱ级)呈长T1、长T2信号,增强扫描无强化或轻度强化。高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级)信号常不均匀,囊变坏死区大而不规则,增强扫描多呈不规则环形强化。(3)转移瘤，转移瘤常位于皮层下区,多发常见，“小肿瘤大水肿”是其特征,有原发肿瘤史。

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