依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症的疗效观察*

孙 喆，李 洁，苗 军

(天津市天津医院，天津 300211)

依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症的疗效观察*

孙 喆，李 洁，苗 军

(天津市天津医院，天津 300211)

目的:观察依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法:126例腰椎间盘突出症患者，随机分为两组。治疗组60例，采用依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗，对照组66例，采用布洛芬缓释胶囊治疗。应用VAS评分和Oswestry功能障碍指数(ODI)对治疗效果进行评价。结果:经过2周的治疗，两组均取得良好治疗效果。治疗组 VAS评分由(7.3 ±3.3)分降至(2.5 ±1.5)分，ODI评分由(26.3 ±2.4)分降至(14.5 ±1.5)分;对照组VAS评分由(7.1 ±3.4)分降至(5.5 ±2.8)分，ODI评分由(25.1 ±2.5)分降至(19.5 ±1.8)分。治疗组治疗效果优于对照组，且无明显胃肠道等不良反应发生。结论:依托考昔联合甲钴胺对腰椎间盘突出症具有良好的治疗效果，安全性好。

依托考昔，甲钴胺，腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症(LDH)是指由于腰椎间盘脱水变性、纤维环破裂和髓核突出压迫刺激相应水平的一侧或双侧神经根、马尾神经所表现出来的一系列症状和体征，是临床常见病和多发病，也是引起腰腿痛的主要原因，给患者带来诸多痛苦［1］。腰椎间盘突出症治疗方法有非手术治疗、微创手术治疗和手术治疗等三大类，非手术治疗包括药物治疗、牵引、理疗和封闭等方法。这些治疗方法均有各自的优点和适应症，大多数患者经过非手术治疗均可好转。本观察采用依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症，取得良好的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2012年1—4月本院门诊治疗126例腰椎间盘突出症患者，随机分为两组。治疗组60例，男性35例，女性25例，年龄 20～65岁，平均45岁，病程5～21 d，发病部位腰4～5椎间盘40例，腰5～骶1椎间盘20例。对照组66例，男性36例，女性30例，年龄25～62岁，平均48岁，病程7～20 d，发病部位腰4～5椎间盘38例，腰5－骶1椎间盘28例。两组性别、年龄、病程相似，一般资料经统计学处理无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

诊断标准［2］:①腰痛伴下肢放射痛;②受累棘突间旁侧明显压痛;③患侧下肢存在感觉障碍、肌力减退、腱反射减弱或消失;④直腿抬高试验阳性;⑤CT或MRI检查可见有腰椎间盘突出影像。

排除标准:①伴有大小便障碍;②妊娠或哺乳期妇女;③并发急性腰扭伤、强直性脊柱炎、肿瘤等其他脊柱疾患;④近1个月内未接受过其他治疗。

1.2 治疗方法 治疗组给予依托考昔片60 mg，口服，1次/d，甲钴胺注射液(弥可保)500 μg，肌肉注射，1次/d。对照组给予布洛芬缓释胶囊300 mg，口服，2次/d。两组均予腰围外固定，休息，治疗时间2周。

1.3 评价方法 服药前后采用视觉模拟评分法(VAS)对患者腰腿疼痛进行评分，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)对患者社会活动、功能进行评价。VAS评分为0～10分，0分无痛，3分以下有轻微的疼痛、能忍受，4～6分疼痛并影响睡眠、尚能忍受，7～10分有强烈的疼痛、疼痛难忍、影响食欲和睡眠。ODI评分分为疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动和旅行共9项，每项评分是0～5分，分数越高功能越差，最差为45分。两组均同时观察不良反应发生情况。

1.4 统计方法 应用SPSS15.0统计软件，治疗前和治疗后两组之间的VAS和Oswestry评分采用方差分析进行统计比较。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 治疗前两组VAS评分无明显差异(P＞0.05)，治疗后两组均较术前疼痛评分明显下降(P＜0.05)，治疗组下降明显，两组相比差异具有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1两组治疗前后VAS评分比较(±s)

表1两组治疗前后VAS评分比较(±s)

组别 治疗前 治疗后治疗组7.3 ±3.3 2.5 ±1.5对照组7.1 ±3.4 5.5 ±2.8

2.2 两组Oswestry评分比较 治疗前两组Oswestry评分无明显差异(P＞0.05)，经过2周药物治疗后，两组评分下降明显(P＜0.05)，治疗组下降幅度明显大于对照组，两组差异具有显著性(P＜0.05)。

表2两组治疗前后Oswestry评分比较(±s)

表2两组治疗前后Oswestry评分比较(±s)

组别 治疗前 治疗后治疗组26.3 ±2.4 14.5 ±1.5对照组25.1 ±2.5 19.5 ±1.8

2.3 不良反应 两组均未见严重不良反应，仅对照组出现5例胃肠反应，经对症处理后好转。

3 讨论

腰椎间盘突出症最常见的症状为腰痛、下肢麻木和肌无力，95%的腰突症患者有不同程度的腰痛，80%有下肢放射性疼痛，其中腰痛是腰椎间盘突出症最常见的和最早出现的症状［2］。

目前认为腰椎间盘突出症引起的腰腿疼痛和下肢麻木无力主要有两个方面的机制［3，4］。①机械性压迫:突出、变性的髓核对邻近的窦椎神经、神经根、马尾、硬脊膜等产生压迫与刺激，导致静脉回流受阻，血流减少，进一步增加水肿，从而增加了神经根对疼痛的敏感性，这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入，发现机械性压迫并不能解释所有临床表现。有些患者在影像学资料上可见椎间盘突出严重，压迫明显，而临床症状轻微，一些患者临床影像见椎间盘突出很轻微，但临床症状疼痛却很严重，还有一些患者，虽然手术解除了机械性压迫，但疼痛仍不缓解。表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。②炎性反应:由于出生后髓核即处于纤维环内，当纤维环破裂、髓核突出后，释放出许多化学性刺激物质和糖蛋白等生物物质，激发肌体的免疫排斥反应，产生大量炎性介质，导致受累的神经根发生炎症反应，神经纤维异常放电增加，即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现剧烈疼痛的症状。机械性压迫和炎性刺激双重作用，破坏了神经纤维的正常新陈代谢，导致神经功能损害，出现神经纤维变性、郞飞结移位和髓鞘剥脱性改变等。手术切除突出的髓核是可以有效解除机械性压迫，但如果不重视炎性反应的治疗，则影响治疗效果。所以，临床治疗腰椎间盘突出症所致的腰腿痛，需从解除机械性压迫和消除炎性反应两方面着手。

在腰椎间盘突出症的炎性反应过程中，前列腺素是引起疼痛反应的主要炎性介质之一，前列腺素主要是由环氧化酶参与产生的。环氧化酶有环氧化酶－1(COX－1)和环氧化酶 －2(COX－2)两种亚型。COX－1参与胃黏膜细胞保护和血小板聚集等前列腺素介导的正常生理功能，而COX－2主要参与炎性前列腺素的产生，引起疼痛、炎症和发热等。传统的非选择性非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片，对COX－1和COX－2均有抑制作用，在有效抗炎、止痛的同时，还有可引起胃黏膜损伤和血小板聚集作用减弱等副作用。依托考昔是一种高选择性环氧化酶－2抑制剂，通过抑制COX－2，减少炎性前列腺素和血栓素生成而发挥解热、镇痛的抗炎作用，而没有非选择性COX－1导致的胃肠道反应，且不影响血小板的功能［5，6］。在本组病例中，依托考昔可以有效缓解髓核突出所引起的炎症反应，减轻神经根水肿，改善微循环，从而缓解症状。依托考昔治疗组并没有出现不良反应，而传统的布洛芬缓释胶囊对照组，虽然也有效缓解了疼痛，但有部分病例出现了胃肠道反应。

在机械性压迫和炎性反应双重作用下，神经根正常新陈代谢受到破坏，导致神经纤维变性、郞飞结移位和脱髓鞘等神经受损的表现，因此促进神经纤维的修复也是腰椎间盘突出症治疗过程中的一项重要内容。研究表明，甲钴胺具有促进神经修复和镇痛的双重作用［7，8］。甲钴胺是一种内源性辅酶 B12，参与脊髓神经元胸腺嘧啶核苷和蛋白质的合成，可以促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成，促进轴索内输送和突触传递的恢复，促进髓鞘和轴突再生，对神经退变具有明显抑制作用。另外，甲钴胺可直接作用于感觉神经轴索膜，抑制异常放电，阻断疼痛刺激的传导而起到镇痛效果。因此，在本治疗过程中，甲钴胺注射液可促进受损伤神经纤维的修复，同时缓解患者的神经性疼痛，与依托考昔联合应用，治疗效果相辅相成，取得明显好于单一应用非甾体类抗炎药的治疗效果。

综上，腰椎间盘突出症发病具有机械性压迫和炎性反应双重作用机理，治疗需针对这两方面同时进行。采用依托考昔和甲钴胺注射液联合应用，不仅可以有效地抑制炎性反应，同时还可以促进损伤神经纤维的修复，促进疾病的康复，具有良好的治疗效果，值得推广应用。如果药物治疗妥当，甚至可以使大多数患者免除手术治疗。

1 王秉文，刘昶.中西医结合治疗腰椎间盘突出65例的疗效.中国老年学杂志，2011，3(21):4251

2 贾连顺.现代脊柱外科学.人民军医出版社.2007:821

3 姜志钊，李毅中.腰椎间盘突出所致坐骨神经痛发病机制.国际骨科学杂志，2010，31(2):102

4 李晖，马信龙，王沛，等.腰椎间盘突出症的免疫病理学研究.中华骨科杂志，2007，27(5):359

5 牛晓方.依托考昔研究进展.医药导报，2010，29(2):221

6 张晓雪.依托考昔和塞来昔布的比较.中国社区医师，2011，13(35):19

7 Yoshloka K，Tanaka K.Effect of methylocbalamin on diabetic nearopathy.Chin Neurosurg，1992，94(2):105

8 胡韶楠，顾玉东，王欢，等.甲钴胺注射液对周围神经再生作用的临床研究.中华手外科杂志，1999，15(1):34

R982

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1006-5687(2012)04-0040-03

2012-06-09