张家口市城镇居民医保政策改革研究

谢有光 周美娟

(1.张家口职业技术学院，河北张家口 075051;

2.石家庄市委党校，河北石家庄 050051）

张家口市城镇居民医保政策改革研究

谢有光1周美娟2

(1.张家口职业技术学院，河北张家口 075051;

2.石家庄市委党校，河北石家庄 050051）

城镇居民基本医疗保险制度对于保障居民身心健康，维护社会和谐稳定，促进经济发展等方面都具有十分重要的作用。本文在论述张家口市居民医保政策的发展现状基础上，提出了进一步改革居民医保的一些建议。

城镇居民基本医疗保险;改革;张家口

城镇居民基本医疗保险制度是我国为解决城镇职工和新农合医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题而做出的新制度选择。这一制度的出台在完善社会保障的制度、保障居民身心健康、维护社会和谐稳定、促进经济发展等方面都具有十分重要的作用。

一、张家口市居民医保政策的发展现状

2008年张家口市开启了城镇居民医保的试点改革，经过3年的实践探索，2011年1月张家口市政府正式实行《张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》，标志着张家口市城镇居民基本医疗保险的改革取得阶段性的成果。

单位:元/年人参保范围 筹资总额缴费标准 起付标准报销比例个人缴纳 财政补助 三级医院 二级医院 一级医院学生、18周岁以下非在校居民;低保对象、重度残疾人20 120 140 0 140 60周岁以上;低收入老人;低保对象和重度残疾人200 190最高支付额 报销范围600 800(转院) 50% 45%(转院) 390 100 290 0 309处于劳动年龄的非从业人员;低保对象、重度残疾人;低保对象且重度残疾人290 100 390 100 290 0 390 400 200 60% 70%学生、18周岁以下非在校城镇居民4.5万;其他城镇居民2.3万。住院费、门诊特病费、部分门诊和生育费。

1.政策上基本达到了“全民医保”的要求。按规定户口在本市的非从业城镇居民;未参加城镇职工基本医疗保险的职工、未参加新型农村合作医疗的进城农民，均可参加居住地城镇居民基本医疗保险。主要包括:学校(含大学、中小学各类中专技校、幼儿园)学生及18周岁以下非在校居民;60周岁以上无用人单位居民;处于劳动年龄段的重度残疾(1－2级)人员、无用人单位的低保人员;处于劳动年龄段的其他非从业人员。据统计，2011年张家口市城镇基本医疗保险参保率提高到90%以上。

2.确定了缴费的原则标准。设区市的市区统筹不应低于每年每人200元，县(市)统筹不应低于每年每人150元;未成年人的筹资水平不应低于每年每人70元。在政府补助方面:统筹地区按市规定和自身财力情况，对参保居民均自行确定了符合政策要求的补助标准。在此基础上，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(包学生和儿童)、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央、省和地方财政分别按比例给予补助，基本解决了“入保难”的问题。

3.参保居民的保障范围和待遇不断提高。市社保局建立了居民医疗保险门诊统筹制度，参保居民日常门诊费用可按规定报销;进一步降低了住院起付标准，居民住院个人负担不断减轻;扩大了门诊特殊病范围，由目前的9种增至14种;同时将生育保险纳入医保报销范畴。参保居民的医疗费用根据定点医院的级别可在50%－70%范围内报销;报销的最高限额逐步提高。缴纳基本医保费年限从第二年起，住院统筹基金支付比例每年增加2个百分点，最高增加10个百分点。

4.城镇居民医疗保障体系不断完善。2008年张家口市在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，2009年建立城镇居民大额医疗保险制度，2011年制定了城镇居民的补充医疗保险办法，进一步规范完善城乡医疗救助制度。

5.各市、县镇居民医保发展不平衡。对居民参保尤其是困难居民的参保在财政补助上不一致，住院和大病门诊报销的起付标准、最高支付限额等方面存在明显的差异。

二、张家口市城镇居民医保政策在实施中存在的问题

(一)政策内容问题

1.全民医保的目标和政策落实有差距。这主要表现在:(1)除军人外，居民医保对象大都不包括入托前的婴幼儿这一高危人群;对一些城镇流浪人群政策中没有特别说明。(2)落实居民医疗保障制度，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关的保障待遇。如此下去，容易演变成有缴费能力的人参加的“富人俱乐部”。(3)城镇居民医保“逆向选择”严重，即健康者不愿意参保，而参保者大多是身体不健康者，大数法则难以起到有效作用。

2.缴费标准、起付点高，报销比例偏低，“看病贵”现象仍存在。调查发现:一些慢性病、特殊病及重病患者因费用问题仍无法得到充分的治疗，对那些一年内多次住院的病人要多次付起付费者更是不堪重负。

3.基金只支付住院和有限大病门诊医疗费用普通门诊需求被轻视。同时，城镇居民医保制度对预防问题准备也是不足的。成人定期的体验、儿童防疫等不在门诊报销范畴。这样很可能导致:本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病，而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。

4.患者转院难，不同级别医院之间未建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者不能及时得到上级医院专家的诊治，从而产生了患者向上级大医院挤的现象，导致医疗资源不能合理应用。

(二)制度衔接问题

1.医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度待遇不平等，对接困难。当前，医保“新办法”未对参加“新农合”的农民转入城镇居民医保作出规定;强调城镇居民参保人员转入城镇职工医保时，居民医保缴费年限三年折算职工医保缴费年限一年。医保的这种制度性断裂和不平等，很难保证参保的连续性，也打击了流动人口参保的积极性。这一问题，在基层尤为突出。

2.大额医疗补助保险与基本医疗保险政策衔接不科学。在操作运行时遇到许多实际问题，尤其在费用结算时，笼统规定“大额医疗费用的支付，必须符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的范围”，使得二者(基本医疗保险、大额医疗保险)的支付范围界限模糊，在实践中加大了个人的基本医疗保险范围的自负费用。

3.张家口市城镇居民医疗救助存在以下三个问题:(1)救助对象窄。只将低保家庭成员、五保户和低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。(2)救助水平低。例如，重大疾病救助的额度最高为3万元。(3)由于国家没有制定相应的法律法规，城镇弱势群体医疗救助制度还没有走上法制化轨道。

4.居民医保政策改革和医疗机构、药品流通体制的改革缺乏配套，改革的成效受限。

(三)社会管理问题

1.对医保定点医疗机构的监管要进一步加强一些医疗机构开“大处方”、不合理用药现象普遍使用的药品较院外药店价格贵，有意向患者推荐基本医疗保险目录外的药品，使用昂贵的治疗器材和设备，进行无用项目检查等。医生和参保者勾结利用住院套保。如出现挂床住院、不符合住院标准的收治住院、分解住院的现象等。

2.个人账户管理存在漏洞。参保居民在药店超市以药换药、以药换物;定点药店提供营养保健品、生活用品、医疗器械等供参保居民使用;甚至还有医保卡兑现等。

3.缺乏统一的网络管理服务平台。各市、县城镇居民医保计算机网络办公系统各自为政，没有实现统一程序、资源共享，浪费了人力财力，也不利于为参保居民的医保相关服务和管理。

三、对张家口市城镇居民医保政策改革的一些建议

(一)纠正对医保的错误认识，树立新理念

医保是我国建立市场经济相配套的一项基础性工程。它有助于提高民众身体健康，弥补市场竞争的缺陷，保证经济、社会和谐发展。同时，它作为一种“生产性要素”，不是纯粹的财政负担，而是调节收入差距、缓解社会矛盾、增强社会安全，促进经济发展的动力。为此，政府为防止出现“逆向选择”问题，应多渠道、全方位进行城镇居民基本医疗保险的宣传，增进居民对国家政策了解，不断提高广大居民的风险意识。组织一批熟悉消费者心理学的人员，针对那些不愿意参保的居民群体，提出应对之策。

(二)进一步完善政策内容，提高保障能力

1.建议有关部门对“城镇居民”的概念有一个明确的、科学的、可操作的说明，防止漏洞。关注入托前婴幼儿、城镇流浪人群的参保问题，切实解决因工作或居住地变动人口的参保问题。

2.降低缴费标准，提高报销比例和救助金额，增强保障能力。一是根据张家口市医疗保险运行实际情况，进一步提高基本医疗保险的待遇水平。据统计，2009年末城镇居民医疗保险金征缴4600万元，支出1900万元，不足一半，所以有足够的调整空间。二是根据当地财政收入的增长和物价水平，不断调整政府补助标准，提高参保人员的报销比例，救助金额等;三是坚持公平和普惠的原则，健全医疗救助体系，扩大制度覆盖面，巩固制度的保障能力;四是不断探索医疗救助新模式。例如，张家口市桥东区的“担保就医”救助模式就是一例。此办法实际上是将医保病后报销的钱由政府先行垫付，这一简单的变通很好地缓解了居民看病缺钱的问题。

3.加强城镇居民疾病预防的资金投入，扩大普通诊疗费用的支付比例。

(三)注重全民医保的顶层设计，搞好制度间的协调

1.医疗保障是一个涉及政府、医院、药厂、医疗器械厂和民众在内的复杂的有机整体，我国现行的医疗保障制度存在着管理部门过度分散问题，容易产生有利争权、无利推诿，参保者权益无法得到有效保障。为此，建议同步推进“医疗、医药、医保”三项改革，提高社区卫生机构的服务能力，扩大市场覆盖率，降低药品流通成本，既让惠民政策受惠于百姓又能降低医保支付风险。

2.加快对职工医保、城镇居民医保、“新农合的制度整合，使得三项医保制度能够随居民工作岗位、身份变动而相互衔接。为此，劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，建立起省级乃至全国范围内通用的医保个人账户，账户可随人迁转，各地相互协调，终身拥有，一卡通用。

3.建立多层次的医疗保障体系，解决好居民基本医疗保险、大额医疗费互助制度、补充医疗保险社会医疗救助基金和商业医疗保险间的衔接问题切实减轻困难家庭、患大病人员医疗费用负担。对于那些确实无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人或赡养人的孤寡老人、残疾者、孤儿等人群有具体的途径和办法进行医疗救助。

(四)以服务为重点，提高医保的管理效能

1.创建统一的居民医保信息服务平台，充分利用现代信息通信技术，为居民参保、续保提供规范便捷的服务;在中心城市建立数据库，通过对各统筹地区基本医疗保险进行联网，将参保人员信息、基金使用等情况进行监控和预测，对政策执行情况进行评估。

2.搞好城镇居民医疗保险金的使用。进一步建立完善快捷、方便、透明度高的运作机制，做到足额收缴、专户存储、专款专用，确保医保金管理规范和安全。在适当条件下，设立参保居民个人帐户。

3.加强对定点医疗机构的监督管理。要继续通过医疗保险定点协议管理，规范医疗机构合理治疗、合理用药。要求医生在治疗用药时，告知病人药物的报销范围。通过政府招标降低药品价格及诊疗服务价格，减轻参保居民医药费负担，提高医疗保障水平。通过制度和技术手段保障患者对检查、治疗用药等方面的知情权和监督权。

4.应加快医疗保险立法步伐，建立行政监督业务监督和社会监督的机制，提高社会医疗保险整体管理水平和工作效率。医疗保障立法的主要目的在于对卫生费用的筹集、分配和利用进行明确规定对保方、供方、需方及单位的责、权、利加以界定，使这一触及社会各方利益格局刚性部分的社会政策长期平稳运行有更高的制度保证。

F840.684

A

1009－6981(2011)04－0073－03

2011－06－10

该论文属张家口市第九届社会科学立项研究课题(编号:A2011054)的最终研究成果。

谢有光(1966－)，男，张家口职业技术学院社科部副教授，法学硕士，主要研究方向为网络政治、社会政策;周美娟(1982－)，女，石家庄市委党校公务员能力建设教研部，讲师，主要研究方向为执政能力建设和公务员能力建设。

［责任编辑 李江辉］