骨水泥强化椎弓根螺钉内固定减压椎间植骨融合治疗老年腰椎滑脱症

杨贺军 侯秀伟 徐永辉 吴广良

作者单位：462300 漯河医学高等专科学校第二附属医院

通讯作者：杨贺军

【摘要】 目的 探讨应用骨水泥强化椎弓根钉内固定、复位、减压、椎体间融合治疗老年骨质疏松患者腰椎滑脱症的临床疗效。方法 对19例老年骨质疏松患者腰椎滑脱症进行后路椎管减压，应用骨水泥强化椎弓根钉固定的方法对腰椎滑脱椎体进行复位固定，椎体间植骨融合。结果 随访7～24个月，临床优良率87%，6～12个月复查X线片均显示椎体间骨性融合，无椎弓根螺钉松动。结论 椎弓根螺钉经骨水泥强化后固定力增强，减少内置物失败，能有效提高椎体间植骨融合率，增加脊柱的稳定性，是治疗骨质疏松患者腰椎滑脱症的有效方法之一。

【关键词】 腰椎滑脱症； 椎弓根内固定； 骨水泥； 植骨

老年退变性腰椎滑脱症在临床上越来越多见，对于多数症状重、严重影响生活质量的患者，原则上需行手术治疗。但是老年骨质疏松患者易出现椎弓根螺钉松动等，造成手术失败。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥强化椎弓根钉内固定^［1］，能明显增强螺钉的抗疲劳能力、固定强度以及脊柱的稳定性^［2］。本院2009年7月～2011年1月采用骨水泥强化椎弓根钉固定结合椎间融合治疗老年骨质疏松患者腰椎滑脱症19例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组退变性腰椎滑脱19例，男8例，女11例；年龄62～82岁，平均67岁；病程12个月～20年，平均51个月。均有典型的腰腿痛症状及间歇性跛行，严重影响生活质量。术前腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈侧位X线片显示腰椎均有不同程度的滑脱，滑脱椎体间存在明显不稳定，CT及MRI扫描显示滑脱椎体间椎间盘突出和（或）伴有不同程度的椎管狭窄。按Meyerding分型法，Ⅰ度9例，Ⅱ度10例。L₄滑脱13例，L₅滑脱6例。

1.2 手术方法 采用全麻或腰-硬联合麻醉。患者取俯卧位，将胸部和髂部垫软垫，使腹部悬空。以病变节段为中心行后正中切口，显露滑脱椎体及相邻椎体的棘突、椎板、上下关节突关节。确定椎弓根定位针位置，C型臂透视位置满意后，在置椎弓根钉前于C型臂透视监视下每钉道内注入稍黏稠流体PMMA骨水泥约2 ml。然后迅速置入椎弓根螺钉，以免骨水泥凝固后置钉困难，同时保护好椎管内及周围软组织，并应注意骨水泥渗漏的危险。咬除滑脱椎体的棘突、椎板进行椎管减压，将双侧或症状较重一侧的神经根管充分减压，切除髓核，并使椎体间松解，以利于滑脱复位。然后连接钉棒系统，适当撑开，扩大椎间隙，逐步提拉复位，彻底刮除椎间盘及软骨板，并将减压咬除的碎骨连同装满碎骨的椎间融合器植入椎间隙，再用钉棒系统适当加压。再次探查确认椎管及神经根管减压充分后，生理盐水冲洗，置引流管，关闭切口。术后佩戴腰围2～3个月，同时予以抗骨质疏松治疗。

2 结果

19例全部获得随访，随访时间7～24个月。术后6～12个月摄X线片复查显示，本组滑脱椎体复位16例，未完全复位3例，植骨均融合，无内固定物松动、断裂，无骨水泥渗漏。依据腰椎滑脱症术后疗效评定标准^［3］，优14例，良3例，可2例，差0例，优良率89%。

3 讨论

3.1 彻底减压 彻底的减压是治疗老年退变性腰椎滑脱症取得满意疗效的关键^［4］。腰椎滑脱时滑脱平面硬膜囊受压、侧隐窝、神经根管等部位的神经根受压而产生临床症状，因此术中必须彻底减压，切除增生肥厚的黄韧带及增生内聚的部分关节突，充分扩大神经根管，解除硬膜囊和神经根的压迫。充分的减压和彻底的神经根松解，既有利于手术的安全又消除了症状。本组患者的术后优良率达89%，疗效满意。

3.2 适当复位 老年退变性腰椎滑脱症滑脱复位并非主要治疗目的，也不要强求完全复位。由于滑脱节段的神经根已适应相应的环境，复位后神经根被牵拉则可出现微循环再灌注损伤，出现神经并发症。充分的椎间松解，彻底的减压，有利于滑脱复位。如果术中复位困难而强行复位，有可能加重术后神经功能损害，并且有可能造成骨质疏松症患者的椎弓根螺钉松动，而应予以原位融合^［5］，本组3例未完全复位者即进行了原位融合。

3.3 有效植骨融合 脊柱融合也是腰椎滑脱症手术治疗的目的。滑脱椎体间融合可减少内固定物断裂、松动及再移位的发生，可缓解因腰椎不稳引起的腰腿痛，避免造成医源性腰椎滑脱^［6］。术中摘除椎间盘、彻底刮除软骨板，以利于植骨融合，但须避免造成终板破裂、出现椎间融合器塌陷。采用椎体间植骨，使植骨面积增加，提高植骨融合率。本组经随访均椎间植骨融合。

3.4 牢固固定 椎弓根螺钉牢固固定是腰椎滑脱复位的保障，但在老年性骨质疏松患者中易出现螺钉松动、拔出和断裂等并发症，因此强化螺钉固定力非常重要^［7］。目前认为，对于骨质疏松患者提高螺钉稳定性最可靠的方法是使用钉道增强剂，而骨水泥PMMA的强化效果最好。研究表明，其可立即增加螺钉95%拔出阻力^［8，9］，但骨水泥注入剂量必须适当，过大易出现骨水泥渗漏，反之则起不到强化作用。一般骨水泥注入量为1～3 ml^［10］。本组骨水泥注入剂量为约2 ml，术中注射前注意保护好周围组织，透视下监视可减少骨水泥渗漏等并发症的发生。笔者认为，PMMA骨水泥强化椎弓根钉治疗老年退变性腰椎滑脱症，近期疗效满意，手术中能有效地增加螺钉的把持力、稳定性以及抗疲劳能力，可减少手术失败。本组均采用骨水泥强化椎弓根螺钉内固定，随访未发现螺钉松动、滑脱再移位等。

骨水泥强化椎弓根螺钉内固定后路减压椎间植骨融合治疗老年腰椎滑脱症，具有固定牢靠、减压充分、复位满意、融合率高等优点，近期临床疗效好，远期效果有待进一步随访研究。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-08-15）

（本文编辑：陈丹云）