桡动脉穿刺行血液透析的护理体会

徐江霞 耿克勤 汪应霞

作者单位：243000 安徽省马鞍山市第一人民医院

通讯作者：徐江霞

【关键词】 桡动脉穿刺； 血液透析； 护理体会

血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要环节。血液透析时，一般选择动静脉内瘘、直接动静脉穿刺或深静脉插管^［1］。动静脉内瘘在临床上普遍采用，但动静脉内瘘需行静脉内瘘术后至少2周才能够使用，不适合急诊透析，而紧急血液透析的关键是建立临时性血管通路。直接动、静脉穿刺进行血液透析，其优点是操作简单、不需手术、费用低、血透后活动自如。另一方面为临时急需血液透析患者，提供了快捷的血液透析，赢取抢救时间。笔者所在科动脉穿刺首选桡动脉，它对心脏负担轻、操作简单、血流量大，只要操作得当、护理到位，可作为中短期维持性血液透析的血管通路，也可在长期血液透析中应用，不易发生感染、血栓，且便于压迫，对患者日常生活影响小，易被患者接受。桡动脉穿刺适合于各个年龄组，桡动脉位于体表暴露部位，因管腔细小，搏动感较股动脉弱，需要熟悉其准确的解剖位置，掌握正确的操作方法。现就本院桡动脉穿刺行血液透析的经验体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院于2008年5月～2011年2月共收治急、慢性肾功能衰竭行桡动脉直接穿刺血液透析患者41例。其中男28例，女13例，年龄最小25岁，最大68岁。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 血管通路采用桡动脉直接穿刺，选择体表静脉做回路。

1.2.2 操作前的用物准备 治疗车上备好无菌透析包1个，无菌纱布，手套1副，碘伏，棉签，胶布，16 G穿刺针两根，止血带，透析管路1套，透析器1个，配制好的肝素盐水500 ml及首剂肝素等。

1.2.3 机器准备 打开机器自检，连接透析管路，机器自检通过后用肝素盐水常规冲洗管路。设置超滤量、透析时间、肝素维持量等参数。

1.2.4 心理护理 急、慢性肾功能衰竭的患者有不同的心理障碍，必须提前做好患者的心理护理，应针对各种心理压力及恐惧做好解释工作,向其讲解桡动脉直接穿刺的目的和方法，使患者对治疗有所认识，消除恐惧心理，避免患者精神过度紧张致血管收缩而造成穿刺困难。

1.2.5 桡动脉穿刺方法 要了解桡动脉在解剖学上的位置、走向及周围组织结构情况。定位以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1.0 cm，再向掌的方向下移0.5 cm，用中、食指摸触感觉到较为强烈的搏动，此时即可以确定该点为进针点。患者取仰卧位，穿刺侧手臂放松稍微外展，穿刺部位进针点下垫小布卷，严格按无菌操作规程执行，先用16号透析穿刺针连接透析管道的动脉端，或连接5 ml注射器。操作者用上述定位方法左食指摸清桡动脉搏动最明显处稍稳住，左拇指压住患者腕部并拉紧皮肤，穿刺角度30°～40°，当穿刺针进入皮下时，开放穿刺针止血夹，针尖抵达桡动脉表面用略带冲击的力量将针尖刺入桡动脉内，常有突破坚韧组织的落空感，且有鲜红血液流出，并可见血液搏动，表示穿刺成功，穿刺针已进入桡动脉血管内，此时，将针再进入血管内0.5 cm左右，即可固定穿刺针。

2 结果

采用桡动脉直接穿刺术行血液透析，41例患者中有3例穿刺失败，其余38例患者均穿刺成功，血流量180～240 ml/min，穿刺成功率为92.7%，无并发症发生。

3 护理体会

3.1 严格执行无菌操作，防止并发症（如动脉内膜炎）的发生，不能在皮肤感染处进针。

3.2 熟练掌握穿刺技术，确保穿刺成功 要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，确定桡动脉搏动最明显的位置，桡动脉在较长一段时间内均能触及波动，走行较静脉深，要避免于桡动脉搏动最强处进针，否则，针尖易碰破动脉壁后引起皮下血肿、搏动感减弱或消失而造成穿刺失败。刚开始血液透析时血流量欠佳，大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位，血流量会逐渐改善^［2］。开始透析时血流量80～100 ml/min，0.5～1 h后，患者情绪逐渐稳定，血流量可达150～200 ml/min。根据患者特点灵活掌握操作方法、进针点及穿刺深度，肥胖者前臂宽厚，进针深浅要调整。

3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔针并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血并损伤动脉内膜，还可导致血管痉挛，增加穿刺难度，出现血流量不足或刺破血管发生血肿等，要求护士穿刺准备充分，操作熟练，技术娴熟。

3.4 血液透析过程中，要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的中毒患者，应用护具约束或让其家属协助看护。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者纱布团压迫止血，严重者应立即拔针，压迫止血，更换穿刺部位，选择另一肢端动脉进行穿刺。对于消瘦、衰竭、皮肤弹性差的患者，使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。

3.5 血流量达200 ml/min，血液透析的血流量影响着透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果达不到，最常见的因素是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及时查找原因，给予调整。并密切观察静脉压、跨膜压，必要时定期用生理盐水冲洗管路，以防透析器、管路出现凝血。

3.6 由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，反复穿刺易造成血管壁损伤变薄或纤维化、血管壁弹性欠佳，加上肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析完毕后拔出桡动脉穿刺针时，要做好穿刺点的压迫和观察，防止穿刺点出血、血肿、动脉瘤形成和减少瘢痕的发生。穿刺针拔出后，要用自制无菌纱布球对准穿刺针眼，然后用手指压迫20～30 min，再用胶布环形固定，持续按压1～2 h，透析结束24 h后，可用温水对穿刺部位进行热敷，以减少瘢痕形成和提高穿刺成功率^［3］。有出血倾向、凝血机制不良的患者，压迫时间稍延长。如有血肿，24 h内冷敷，24 h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收，用土豆片敷可消肿，可用温水或75%酒精清洁消毒穿刺部位及周围皮肤，然后用喜疗妥软膏，每天2次沿桡动脉走向涂抹或按摩，可防止桡动脉反复穿刺而引起的皮下硬结和炎症反应，又能起到软化血管的作用，有利于下次穿刺的顺利进行。对有出血倾向的患者，透析过程中或拔针后局部更易出血或形成血肿，可用鱼精蛋白行局部肝素化^［4，5］。

3.7 接受穿刺的肢体应避免活动，防止发生血肿和渗血。保持穿刺部位清洁干燥，避免冷水浸泡，防止皮肤感染和血管炎发生。

参 考 文 献

［1］ 马鸿杰.临床血液透析学.天津:天津科学技术出版社，2001：70-76.

［2］ 林惠凤.实用血液净化护理.上海：上海科学技术出版社，2005：28-29.

［3］ 汤维波，詹学哲，屈艳萍.对维持血液透析患者行桡动脉直接穿刺的探讨.黑龙江医学，2001，12（19）：938.

［4］ 张本立，梅长林.透析手册.上海科学普及出版社，1992：151-152.

［5］ 陶秀波.整体护理在血液透析中心的应用.中国医药导报，2010，5（1）：112-113.

（收稿日期：2011-06-03）

（本文编辑：郎威）