闭合复位髋人字石膏固定与LCP内固定治疗学龄儿童股骨粗隆下骨折的疗效比较

陈康乐 郑康伟 叶圣昭 董永强

(1.永嘉县人民医院,浙江 永嘉 325100;2.新昌县人民医院,浙江 新昌 312500)

儿童股骨粗隆下骨折少见,治疗棘手。以往多采用保守治疗,行牵引或手法复位后髋人字石膏外固定,但发生下肢短缩、旋转、内翻畸形等并发症较多[1]。本院2006年2月～2010年7月采用MIPPO技术结合LCP(locking compression plate,LCP)内固定治疗学龄儿童股骨粗隆下骨折15例并与同期行石膏固定治疗的18例患者就临床疗效、并发症等进行对比观察,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 永嘉县人民医院共收治学龄儿童股骨粗隆下骨折 33例,男 23例,女 10例,年龄8～14岁,平均(10.2±1.4)岁。左侧18例,右侧15例。其中交通伤18例,重物砸伤8例,坠落伤7例。所有患者均为闭合性损伤,不合并神经血管损伤。骨折按Seinsheimer[2]分型:ⅡA型5例,ⅡB型8例,ⅡC型8例,ⅢA型7例,ⅢB型3例,Ⅳ型2例。其中MIPPO技术联合LCP内固定治疗15例,使用手法复位后髋人字石膏固定18例。受伤至手术时间4小时～5天,平均(30±4.5)小时。两组年龄、性别、骨折类型等一般资料比较均无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 MIPPO技术下LCP内固定 患儿取仰卧,术前X线C臂透视下闭合复位,骨折复位满意后以大转子顶端为起点,沿股骨外侧纵行向下切开2cm。暴露股骨大转子,使用骨膜剥离器沿股外侧肌与骨膜间隙向远侧潜行分离,并将预先塑行的LCP经切口及股外侧肌下方潜行插入,使钢板尽量紧贴股骨骨膜,C臂检测位置满意后,通过钢板近端钉孔植入螺钉2～3枚,术中C臂密切监测确认螺钉尖不应超过股骨颈骨骺线,再在LCP远端螺孔处体表做作小切口,C臂机监视下通过该螺孔打入克氏针进行导引,使用自制空心套筒经皮置入远端螺钉,冲洗切口,放置引流管,逐层缝合。术后疼痛减轻后即开始患肢功能锻炼,术后4周部分负重,8周后根据X线片复查情况决定是否去拐负重。

1.2.2 手法复位石膏固定 下肢皮肤牵引2周左右,床头拍片显示骨折基本复位后,在麻醉下屈髋屈膝90°髋石膏固定,4周后拍片复查并改用单髋人字石膏固定直至骨折愈合。固定期间鼓励患儿行股四头肌等长收缩锻炼。定期复查X片至放射学上出现明显骨痂连接时开始部分负重,视骨折愈合情况逐渐增加负重量,待骨折完全愈合后过渡到完全负重。

1.3 结果评定

1.3.1 影像学评定 术后1周,1、2、4个月门诊复查并拍摄髋关节正侧位X线片,之后每半年复查一次。根据Beaty[3]影像学标准评定患儿早期(1个月)疗效。满意:＜8岁患儿患肢缩短≤2cm,无延长,冠状面成角≤15°及矢状面成角≤20°;≥8岁患儿缩短≤1.5cm,无延长,冠状面成角≤5°及矢状面成角≤10°,超过上述标准则为不满意。骨折愈合标准为骨皮质3个方向上出现桥接骨痂,骨折部位没有触痛感。远期(24个月)疗效按Theologis[4]标准评定。满意:肢体长度差异≤1cm,成角≤10°,超出上述标准为不满意。

1.3.2 髋关节功能评价 按Sanders[5]评分标准评定髋关节功能,总分 60分。疼痛、行走、功能、运动与肌力、日常活动、X线片评估各占10分。优:55～60分,良:45～54分,中:35～44分,差:＜35分。

1.4 统计学处理 所有资料采用stata10.0统计软件分析。两组影像学评价满意率、髋关节功能评价优良率比较均采用卡方检验。

2 结 果

所有患儿术后随访15～33个月,平均25个月。骨折均获愈合,愈合时间10～15周,平均11周。LCP组未发现切口感染、内固定物失效、髋内翻、肢体短缩畸形等并发症(图1)。石膏固定组术后复查有出现轻度矢状面成角畸形3例,髋内翻畸形2例,肢体缩短2例。早期影像学结果LCP组满意率高于石膏固定组72.2%(P＜0.05);晚期影像学结果两组满意率无显著性差异(P＞0.05),详见表2。末次随访髋关节功能两组优良率比较无显著性差异(P＞0.05),详见表3。

表2 两组早期及远期影像学评定结果(%)

图1 术前X线片

图2 采用LCP固定术后6个月骨折完全愈合

表3 两组患儿末次随访髋关节功能比较(%)

3 讨 论

股骨粗隆下骨折指发生在小粗隆至股骨狭窄部之间的骨折,儿童通常指发生在小粗隆远端3cm区域内的骨折,其发生率较低,仅占股骨干骨折的4%～10%,治疗较为棘手[6]。以往对儿童股骨粗隆下骨折多采用保守治疗,行下肢曲髋屈膝牵引或手法整复后髋人字石膏固定。但研究表明,保守治疗难以达到良好的对线、对位,远期肢体不等长、成角、旋转畸形等并发症十分常见[1]。本组行保守治疗的18例患儿中,术后复查有3例出现轻度矢状面成角畸形,髋内翻畸形2例,肢体缩短2例。分析其原因可能有以下几点:(1)复位后维持骨干位置比较困难,股骨粗隆下骨折骨折端由于受臀肌及髂腰肌牵拉使近端骨折块前屈、外展、外旋移位,很难维持复位状态;(2)股骨近端的生长塑形潜能比股骨干弱,尤其是本组病例均为大龄儿童,平均年龄达10.2岁,通过生长塑形来矫正遗留畸形比较困难;(3)股骨粗隆下区域为应力集中区,负重时在粗隆下区的内侧和外侧皮质产生较高的压应力和张应力,常规石膏外固定容易失败。另外,由于非手术治疗关节活动较晚,常常会引起伤后髋关节僵硬,肌肉萎缩等,影响髋关节功能。因此对于有移位的股骨粗隆下骨折,尤其是对大龄儿童,目前多主张手术治疗。James等[1]的研究证明了大龄儿童股骨粗隆下骨折手术治疗疗效优于保守治疗。本组行MIPPO技术联合LCP固定治疗的15例股骨粗隆下骨折患儿,早期影像学评价满意率明显高于保守治疗组(P＜0.05),但远期影像学评价满意率两组并无显著性差异(P＞0.05)。

目前临床上针对股骨粗隆下骨折采取的手术方法较多,有闭合复位弹性髓内钉固定、切开复位钢板内固定,克氏针内固定,外固定支架固定等,各种手术方法均有其特点。弹性髓内钉固定具有创伤小、出血少,不干扰骨折端的局部环境等优点,而且具有一定程度的矫正成角及横向移位能力,但它矫正旋转移位的能力较差,因此术后应防止旋转畸形再次发生。Flynn等[7]报道采用弹性钉治疗的9例股骨近端1/3骨折患者中术后出现＞5°的成角畸形5例,复位丢失2例。另外也有文献报道,弹性髓内钉对长斜形和螺旋形骨折不能很好地控制纵向移位[2]。传统的钢板内固定虽然固定牢固,但手术创伤较大,采取克氏针交叉固定存在穿针困难及固定不牢固等问题,术后常需加用髋人字石膏外固定,而且也容易引起内固定物失效,导致骨折再移位或畸形愈合。本组采用MIPPO技术联合LCP治疗粗隆下骨折与其他方法相比它具有以下优点:(1)固定牢固,防止复位丢失:LCP系统结合了锁定和加压两个原理,具有成角稳定性和轴向稳定性,能防止应力作用下的复位丢失;(2)采用MIPPO技术手术创伤小,同时固定方式采用桥接固定,保护了骨折端的局部微环境,符合“BO”理念;(3)术后无需加用外固定,术后即可进行下肢功能锻炼。本组采用LCP治疗的15例患儿,手术顺利,术后疗效满意,末次随访髋关节功能满意率达100%。此手术需在股骨近端置入螺钉,故在内固定置入过程须在X线C臂机监测下进行,避免近端螺钉超过股骨颈骺线或内固定损伤大粗隆骨骺。本组术后未出现骨骺损伤患儿。

[1] James jarvis,Dafin Davidson,Merv Letts.Management of subtrochanteric fracture in skeletally immature adolescents.J Trauma-Injury Infection&Critical Care,2006,60:613

[2] Seinsheimer F.Sub-trochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg,1978,60:300

[3] Beaty J I.Femoral shaft fractures in children and adolescents.J Am Acad Oflhop Surg,1995,3(4):207

[4] Theologis T N,Cole W G.Management of subtrochanteric fractures of the femur in children.J Pediatr Orthop,1998,18(1):22

[5] Sanders S,Ego1 K A.Adult periarticular locking plates for the treatment of pediatric and adolescent subtroehanteric hip fractures.Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(4):370

[6] Ireland DCR,Fisher R l.Subtrochanteric femoral fractures in children.Clin orthop,1975,110:157

[7] Flynn J M,Hresko T,Reynolds RA,et al.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures:a muhicenter study of early resultswith analysis of complications.J PediatrOrthop,2001,21(1):4