全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病体会

杨明磊 赵国芳 董彩军 钟 海 杜学奎

(宁波市第二医院,浙江 宁波 315010)

应用电视胸腔镜技术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)进行肺叶切除术是近年来微创胸外科的热点[1-4],作者自2009年3月～2011年7月对71例患者完成了全电视胸腔镜下肺叶切除手术,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共71例,男 54例,女17例,年龄15～81岁,平均(45.6±16.7)岁,肺癌49例,支气管扩张症5例,肺结核球6例,炎性假瘤8例,肺隔离症2例,肺曲菌球病1例。入选标准∶(1)病理证实(包括术中冰冻)、术前临床分期为Ⅱb期以内的非小细胞肺癌,及部分肿瘤较大的T3N1MO(Ⅲa期)；(2)位置邻近肺门无法楔形切除、也无法排除恶性可能的肺部孤立结节或磨砂玻璃样阴影；(3)内科治疗无效、局限于肺叶的良性疾病或先天性疾病。

1.2 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管,静脉吸入复合全身麻醉,健侧卧位,单肺通气。采用30°胸腔镜头,取4个切口,第一切口为观察孔,上叶切除中选择在腋中线第7肋间,下叶选择在腋中线第7或第8肋间,长度1.5cm；主操作孔为第二切口,选择在锁骨中线第4肋间(男性)或第5肋间(女性),长度约2cm；第三、四切口为辅操作孔,其中一个在肩胛下角线第8或第9肋间长度约2cm,另一个在腋中线第3肋间,长度均约3～4cm,切除的肺叶多经此切口取出,肺叶较大者尚需适当延长此切口以便取出。肺叶切除时主要遵循刘伦旭等[5]提出的单向式全胸腔镜肺叶切除流程。右上肺∶上肺静脉—上肺动脉尖前支—上叶支气管—其余各支动脉—肺裂；左上肺∶左上肺静脉—上叶支气管—各动脉分支—肺裂；切除下肺时,先切开左下肺韧带至下肺静脉,将肺牵向胸顶方向,之后按肺门部结构出现顺序逐个处理,下肺静脉—下叶支气管—下叶肺动脉—肺裂；右肺中叶∶中叶静脉—中叶支气管—中叶动脉—肺裂。但根据患者具体情况,对于那些肺裂发育较好的患者,不一味套用单向式的手术程序,而是将“单向式”与常规肺叶切除术式相结合,灵活的处理肺动脉及支气管。操作过程中主要使用腔镜专用卵圆钳牵拉肺,暴露解剖部位,以超声刀、电凝钩、无损伤金属圆头吸引器、腔镜专用血管钳进行解剖、分离,以钛夹、Hem-locker、腔镜线型切割缝合器处理血管、支气管及肺裂。肺癌者常规清扫淋巴结,对部分患者常规作支气管切缘快速病理检查。

2 结 果

71例均在全胸腔镜下顺利完成手术,其中右上肺叶切除18例,右中叶切除4例,右下肺叶切除16例,右中上肺叶切除2例,左上肺叶切除20例,左下肺叶切除10例,左全肺叶切除1例,包括10例为胸腔粘连,其中 4例为胸腔广泛粘连(范围超过80%),均在胸腔镜下完成粘连分离及肺叶切除。

手术时间为 65～360分钟,平均(168±85)分钟,包括术前无病理诊断者的术中楔形切除及等待冰冻病理切片检查的时间；出血量50～800mL,平均(223±265)mL；淋巴结清扫的组数 5～8组,平均(6.5±1.8)组,淋巴结数量5～45枚,平均(13.5±7.2)枚；术后总胸腔引流量为200～1500mL,平均(561±286)mL；保留胸腔闭式引流管4～14天,平均(6.8±2.9)天；除1例术后出现肺部感染的患者外,余患者术后住院时间6～15天,平均(9.4±4.0)天。

全组患者术后切口疼痛轻微,一般在术后第1～2天均可下床活动并有效咳痰；除1例胸腔广泛粘连者出现持续漏气、至术后14天方拔胸管,1例81岁患者术后4天并发肺部感染、呼吸衰竭,予呼吸机辅助呼吸外,无其它围术期并发症发生。

全组无术后早期(30天内)死亡；远期死亡1例(上述81岁患者),死于肺部感染、呼吸衰竭。术后远期随访1～28个月,多数患者于术后3个月后手术切口部位即无明显的疼痛。

3 讨 论

术后疼痛被认为是导致术后肺不张、肺炎、脓胸甚至心律失常的主要诱因。全胸腔镜下肺叶切除完全摒弃了开胸器的使用、肋骨的撑开和大范围的胸部肌肉切开,手术器械通过肋间隙软组织的自然宽度进入胸腔,术者自始至终在监视器显示下进行非直视操作,最大限度地减少了术后疼痛,并由此降低了相关并发症[6-7]。

单向式全胸腔镜肺叶切除的手术方法、手术层次递进、思路清晰,便于初学者的学习和掌握,在开始的40例中也按照此手术方法进行学习。但是随着操作的熟练,发现对肺裂发育不全的患者及右上肺叶切除、右中叶切除,单向式的方法存在很大的优势。而单一方向操作时其前方存在一定盲区,对于肺裂发育良好的病例,不应一味盲目的追求“单向”。对于肺裂良好的病例,行下肺叶切除、左上肺叶时稍做改进∶即行左上肺叶切除时,处理好静脉后,尽量先解剖汇总区处理后段、舌段动脉,后再断支气管,最后再处理其余左上肺动脉各分支；行下肺切除,处理完静脉后,尽量先解剖汇总区解剖背段及基底段动脉各分支,最后再断支气管。作上述改进后,发现手术层次更加清楚,操作更加便捷,有1例右下肺隔离肺患者,按照上述方法,仅65分钟即完成手术。

胸腔粘连以往被认为是胸腔镜手术的相对禁忌证。粘连可分两种,一种是致密的,一种是非致密的,对非致密粘连,只要耐心、仔细的操作,无需中转开胸。本组中4例患者胸腔内大面积的粘连,其中2例胸腔内几乎完全粘连,另2例粘连面积达80%,不过粘连均不十分致密,以上4例患者,在做好各切口后,伸入手指钝性游离出各切口间的一小片区域,然后再在胸腔镜下完成其它部位粘连的松解,分离中均未出现明显的出血。由于胸腔镜的放大作用、且可多角度观察,在分离粘连时可以更细致地显示手术部位的解剖细节,可能优于常规开胸。

肺血管的处理是手术成败的关键。对于肺静脉及直径≥5mm的肺动脉都使用腔镜线形切割缝合器切断缝闭,直径在5mm以下的动脉,常以Hem-locker夹闭。除本组71例在全腔镜下完成肺叶切除外,同期也有4例因术中出血而中转常规开胸,多发生在开展胸腔镜的早期。其中2例其实是小的分支血管出血,现在回顾此2例手术录像,觉得大可不必中转开胸；另2例中转开胸者均与使用Hem-locker不慎有关,其中1例出血原因是Hemlocker松动、滑脱致出血,1例是因Hem-locker的“倒钩”勾破肺动脉致出血。目前常规的处理方法是,尽量Hem-locker一次“到位”夹闭血管,避免多次“进出”寻找最佳夹闭部位,以防止其“撕破”血管；处理动脉时,在近心端上1个Hem-locker,远心端直接用超声刀切断,这样处理动脉残端是安全可靠的。近期,对4例术中肺动脉出血采取镜下缝合止血,或Hem-locker夹闭止血,均获成功,避免开胸止血。但不管怎样,若有腔镜下难以控制的出血,应当毫不犹豫开胸止血。

文献报道认为,胸腔镜下淋巴结清扫并不困难,能够达到根治性切除,而且与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异[8-10]。作者体会在腔镜下清扫左肺第4组淋巴结,右肺第5、第6组淋巴结需一定技巧。本组患者淋巴结清扫的组数平均6.5组,清扫的数量 5～45枚,平均13.5枚,结果尚满意。

完全电视胸腔镜下肺叶切除、或加淋巴结清除术对于肺的良性病变及肺癌是一种安全可行的手术方法,其手术切口小、创伤小、恢复快,患者近期和远期疼痛轻、生活质量高,值得临床广泛应用。

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