腰椎术后脑脊液漏的治疗

徐亚青，刘仕杰

(唐山市人民医院骨科，河北唐山063000)

脑脊液漏是腰椎外科中较为常见的并发症之一，文献报道腰椎手术后脑脊液漏的 发 生 率 为 2.31% ～9.37%［1］。如果处理不当，则会引起低颅压性头痛、硬脊膜假性囊肿、切口愈合障碍，严重者可致感染，发生蛛网膜炎或脑膜炎，甚至脑脓肿。我院 2005年 1月至2010年5月共施行腰椎手术708例，并发脑脊液漏17例，发生率为2.40%。经过合理治疗，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎术后并发脑脊液漏17例患者中男11例，女6例;年龄28～68岁，平均48.2岁。其中腰椎前路手术者3例，后路14例。术中发现硬脊膜损伤者10例，采用直接硬脊膜缝合(6例)，使用筋膜脂肪片修补硬脊膜(4例);其余7例术中没有发现硬脊膜损伤。手术结束时均常规放置术区引流管。

1.2 治疗方法 手术切口持续引流组(A组)共7例，均为引流液中发现脑脊液。其中腰椎后路手术6例，腰椎前路手术 1例。术后第 2天引流量＞150 mL，术后第3天引流量＞100 mL，且引出液为稀薄血性液体即怀疑脑脊液漏。立即改负压引流为低位平压引流，24 h内引流量＜50 mL时停止引流，引流时间可持续到7～10 d。并静脉应用抗生素预防感染。加强营养支持，保持水电解质平衡，有利于硬脊膜的修复。切口加压包扎缝合(B组)10例，均在引流液中发现脑脊液。其中腰椎后路手术8例，腰椎前路手术2例。一旦确诊脑脊液漏，应绝对卧床，及时抬高床尾20～30 cm，取头低脚高位，拔除引流管后切口用针线缝合或蝶形胶布牵拉，厚棉垫覆盖，腹带加压包扎，再用沙袋局部压迫。脑脊液漏停止后继续保持治疗体位48 h后恢复正常体位。同时切口配合物理治疗，用红外线促进切口局部干燥，以利愈合。

2 结果

A组:脑脊液漏消失时间和引流时间平均6.8 d(5～8 d)，均无脑脊液从切口流出，无需追加其他治疗，未出现逆行性感染。拔管后对切口引流管内壁残留物进行细菌培养，未发现细菌生长。术后12 d切口均拆线，无假性硬脊膜囊肿出现。2例出现持续性低颅压性头痛加重，予以静脉营养支持，保持水电解质平衡治疗后症状消失。B组:术后平均2.5 d(1～4 d)脑脊液漏消失，均无脑脊液从切口流出，无任何追加治疗，未出现感染及低颅压性头痛加重。

3 讨论

腰椎手术有以下条件之一即可确诊为脑脊液漏:①脊柱手术后头痛、头晕、呕吐，与姿势有关，手术切口部位有淡红色血性液或清亮液体渗出;②术后创面引流管持续引流出大量淡红色血性液体或清亮液体;③切口周围皮下逐渐形成囊性包块，抽吸出洗肉水样或清亮液体。腰椎手术后脑脊液漏的主要原因是术中硬脊膜损伤。硬脊膜损伤主要为医源性损伤，包括手术中松解粘连时撕裂，手术过程中视野不清、操作不当时误伤，手术需要切开硬脊膜。其次，脊柱爆裂性骨折时碎骨块刺破硬脊膜或脱位时撕破硬脊膜亦可引起脑脊液漏［2］。由于脊柱手术的特殊性，视野显露困难，如果硬脊膜损伤位于硬脊膜囊前方、侧方或神经根袖的位置，则无法进行有效的修补，硬脊膜修补材料不完善，修补技术参差不齐，甚至术中未发现明显的硬脊膜破裂口，导致术后发生脑脊液漏［3］。

脑脊液的治疗方法很多，主要为包括手术切口持续引流，切口加压包扎缝合，单纯切口换药，手术行硬脊膜直接修补，或几种方法的组合等。需要根据患者的病情、脊柱手术节段、硬脊膜破损程度和全身状况等诸多因素选择合适的治疗方法。单纯切口换药治愈率低同时并发感染及假性硬脊膜囊肿率较高，而手术切口持续引流、切口加压包扎缝合和腰部经皮蛛网膜下腔引流是治疗脊柱手术后脑脊液漏的有效方法，并发症低［4，5］。

本组患者分别采用了手术切口持续引流、切口加压包扎缝合的治疗方法，效果满意。腰椎术后患者常规手术切口旁留置引流管，针对切口的引流进行治疗，方法简单，无需再手术，减轻了患者的痛苦，且患者易于接受。切口旁引流能防止脑脊液从手术切口流出，以利切口处愈合。但是因持续引流时间较长，导致脑脊液大量流失，易引起低颅压头痛、感染、全身衰竭。切口加压包扎缝合的治疗方法治疗时间较短，治愈率良好，但是常需配合体位调节治疗，使患者采用头低脚高位或俯卧位，且需及时更换敷料保持切口干燥，防止感染，同时切口配合一些物理治疗，如微波、红外线等可以促进切口局部干燥，以利愈合［6］。

腰椎的局部软组织丰富，肌肉覆盖厚，引流管通道容易自行回缩闭锁，所以腰椎术后脑脊液漏运用手术切口持续引流法或切口加压包扎缝合法通常能取得良好疗效。对于难治的脑脊液漏则需要行硬脊膜直接修补等其他治疗方法。

［1］Waisman M，Schweppe Y.Postoperative cerebrosp inal fluid leakage after lumbar spine operations.Conservative treatment［J］.Spine，1991，16(1):52-53.

［2］Sin AH，Caldito G，Smith D，et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery［J］.J Neurosurg Spine，2006，5(3):224-227.

［3］王德利，阮狄克，邱迪，等.脊柱手术并发隐性脑脊液漏的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(3/4):310-311.

［4］肖继伟，彭俊平.脊柱手术并发脑脊液漏的处理体会［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(8):629-630.

［5］McCallum J，Maroon JC，Jannetta PJ.Treatment of postoperative cerebrospinal fluid fistulas by subarachnoid drainage［J］.J Neurosurg，1975，42(4):434-437.

［6］于从，方晶，郭伟壮，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗及其护理干预［J］.中国医药导报，2009，6(6):66-67.