40例直肠癌Mile's手术的围手术期护理体会

梁 霞 湖北省老河口市第二医院外科 441800

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,近年来,直肠癌的发病率有上升趋势[1]。目前为止,外科手术仍是治疗的首选方法。而其中相当一部分患者因肿瘤距肛门过近需要行Mile's手术,该术式创伤较大,且需腹壁结肠造口[2],这给患者心理、生理带来巨大创伤,做好围手术期护理对促进患者康复和恢复正常生活有十分重要作用。我科于2006年1月-2010年6月共收治采取Mile's手术治疗的直肠癌患者40例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组40例中,男22例,女18例;年龄27～78岁;住院时间19～46d;直肠癌距肛门4cm以上者29例,6cm以上者11例。入院前均经直肠指检触到肿块后再经直肠镜,纤维结肠镜直视下取活检病理确诊,并均成功实行Mile's手术。40例患者予以精心护理后均满意出院。患者3～5d排气,7～16d自主排便,无切口感染、裂开、褥疮及漏粪等并发症发生。

2 术前护理

2.1 心理护理 随着患者知识水平提高和获得信息途径的增多,大多数患者术前对该病有一定的认识。但由于缺乏专业知识、获得信息的真实性不能保证,患者术前心理负担较重,因此做好心理护理对保证手术成功具有重要意义。患者入院后,护理人员通过鼓励、安慰以消除患者心理负担、调动其积极性、解除其恐惧心理,并鼓励患者及家属说出对疾病的认识和感受,正确对待人工肛门可能带来的生活不便,使患者解除顾虑、放松思想,以便积极配合医护工作。向患者展示各种造口器材并手把手教会患者及其家属如何操作及养护是必不可少的,通过示范使患者于术前即对术后护理有较充分的了解,利于手术的顺利进行。

2.2 营养支持 直肠癌患者多伴有腹泻、血便、黏液血便、纳差、营养不良、脱水、贫血。因此,术前应注意纠正患者的一般情况,给予高热量、高蛋白、低渣饮食,纠正贫血及水电解质失衡。

2.3 肠道准备 对于直肠癌患者,术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染,有利于吻合口愈合,增加手术的成功率。(1)口服肠道抑菌剂:氟哌酸0.2g,甲硝唑0.4g,饭后口服,3次/d。(2)术前3d进食少渣半流食,术前2d进全流质饮食。术前1d中午口服20%的甘露醇250ml,从而达到有效腹泻、清洁肠道的目的。术前晚及术晨清洁灌肠,术晨禁食、禁水。术前插胃管以减轻术后腹胀;术前插尿管以排空膀胱,避免误伤。

3 术后护理

3.1 常规护理 术后严密见监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征变化,麻醉清醒前去枕平卧,平卧6h且病情平稳后改为半卧位,以利腹腔引流;鼓励患者早期床上翻身活动,促进肠蠕动及胃肠功能的恢复,防止肠粘连。密切观察会阴部伤口渗血情况,腹部切口情况,监听肠鸣音,注意腹痛、腹肌紧张等现象,及时发现出血、感染、肠瘘等并发症。

3.2 加强呼吸道管理 由于手术创伤大、长时间禁食、患者自身免疫力低下,且术后患者害怕切口疼痛,不敢深呼吸和用力咳嗽,致使气管和支气管内分泌物存留,易发生肺炎和肺不张。术后应及时处理切口疼痛,鼓励患者有效深呼吸,咳嗽时按压切口,每1～2h翻身叩背1次,协助其咳痰。对痰液黏稠不易咳出者,常规应用超声雾化吸入稀释痰液,2～3次/d,并给予抗炎处理,防止肺炎及肺不张的发生。

3.3 导管护理 妥善固定各种引流管,保持通杨,防止扭曲、受压及翻身时牵拉脱落。引流液不可倒流,以免造成腹腔感染。保持胃肠减压和前乳胶管有效负压吸引。观察引流液性质,如手术后1h内腹腔引流管流出鲜血达200ml,则提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医师,紧急处理。更换引流袋1次/d,严格无菌操作。

3.4 导尿管的护理 导尿管一般留置2周左右,做尿道口消毒处理2次/d,防止尿路感染。拔管前先要夹管 ,可每4～6h或患者有尿意时开放,以训练膀胱收缩功能,促进自动排尿功能恢复,观察尿液的颜色、量等。

3.5 饮食护理 术后禁食,静脉输液,待肠蠕动恢复,结肠造口开放后进全流质饮食。先饮少量温开水、藕粉、米汤等,以后逐渐改为高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食。避免进食产气食物,进食应有规律。

3.6 伤口护理 观察伤口敷料有无渗血、渗液,特别是封闭肛门处伤口,应保持敷料清洁固定,防止脱落。腹部伤口与造口之间应用薄膜隔开,以避免造成流出液污染伤口,引起伤口感染延长愈合。肛门处伤口于术后7d根据患者情况,可用1∶5 000高锰酸钾溶液做温水坐浴,1～2次/d,同时更换敷料。如有感染要及时更换敷料并观察伤口情况。

3.7 造瘘口的护理 结肠造口可在术后2～3d开放,开放后初期粪便稀、次数多,对皮肤有刺激,必须以温水洗净,用氧化锌软膏保护造口周围皮肤,以免糜烂,以后粪便逐渐变稠只用温水洗净擦干即可。袋内有粪便时,应及早倾倒、清洗,注意保护腹部切口,在造瘘口与腹部切口之间,用薄膜妥善隔离开,以免切口污染,观察造瘘口肠管有无坏死、回缩、出血、狭窄、瘘口周围皮肤感染等。指导并教会患者及家属使用人工肛袋做好永久性人工肛门的护理。

3.8 扩张造口 开放造口1周后可开始扩张造口,戴上手套用食指涂以石蜡油,缓缓插入造口至近侧指间关节处,在造口内停留1～2 min。1次/d,1周后改为隔日1次,动作应轻柔,手指插入造口不宜过深,以手指通过腹壁肌层至腹膜层为宜。如患者精神紧张应嘱其张口呵气防止增加腹压。

4 出院指导

鼓励患者参与造口的护理,指导其正确使用人工肛门袋,肛袋内积有粪便应及时清洗,避免感染。并嘱其合理安排饮食,保持心情舒畅,注意休息,生活要有规律。学会控制排便后可融入正常人的生活及社交。适当活动避免重体力劳动及增加腹内压的动作,如剧烈咳嗽、提重物等,防止造口黏膜脱出。根据医嘱定期到医院复查。

低位直肠癌行Mile's术,手术创伤大,术后需终身携带肠造口,对患者的生理和心理造成非常大的冲击。通过对40例直肠癌患者行Mile's手术的围手术期护理,笔者体会到通过术前给予正确的心理调节、充分的肠道准备,术后严密的病情观察、及时的呼吸道管理、合理的饮食调整及正确的引流管和造口护理,出院后积极的健康指导等一系列护理措施配合医生治疗,对提高手术成功率,促进术后康复起到重要的作用。

1 Yu T K,Bhosale P R,Crane CH,et al.Patterns of locoer gional recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal cancer〔 J〕.Int J Radiat Oncol Bio Phy s,2008,71(4):1175-1180.

2 K rouse R,G rant M,Ferrell B,et al.Quality of life out comes in 599 cancer and non-cancer patients with colostomies〔 J〕.J Surg Res,2007,138(1):79-87.