阴式子宫切除术35例体会

朱秀梅 江苏省兴化市第三人民医院 225700

近年来在妇科领域,无论是手术方式、手术技能,还是手术创新,都在不断地提高和完善。微创手术越来越受到妇科患者的青睐,探索手术创伤小、患者痛苦轻、手术质量高、术后康复快的手术方式成为妇科手术医生的目标。故阴式子宫切除术日益受到妇产科学界的重视。现将我院实施的35例阴式子宫全切术进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年 1月 1日-2010年9月30日在我院行阴式子宫全切术患者35例,年龄 40～78岁,其中Ⅱ度子宫脱垂并阴道前、后壁膨出24例,非脱垂子宫11例,其中子宫肌瘤5例,子宫腺肌病3例,围绝经期功血3例,均无手术史。通过妇科检查,妇科B超检查确诊为单纯性子宫肌瘤或子宫腺肌病。妇科B超报告子宫肌瘤在9周之内,围绝经期功血多次药物治疗无效或诊断性刮宫送病理检查,结果提示子宫内膜复杂型增生或非典型增生,排除血液系统疾病。

1.2 方法 术前准备:术前3d清洁阴道;手术前晚及前4h清洁灌肠;术前备皮范围包括耻骨联合、外阴部 、大腿上13cm内侧面、臀部下面及肛门周围,同时清理腹部皮肤以备遇到手术困难时中转开腹;绝经后妇女均在术前阴道会阴局部少量使用雌激素软膏;取膀胱截石位;连续硬膜外麻醉;常规用2.5%的碘伏消毒阴道;小阴唇固定于外阴皮肤上。手术方法:(1)导尿后钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈,1∶250肾上腺素生理盐水20ml或稀释的催产素(催产素10U+生理盐水100ml)于宫颈12、4、8、6点处注入膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙;(2)环切宫颈黏膜,用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟,在其下0.5cm处横行切开阴道黏膜达宫颈筋膜,组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙,然后钳夹提起阴道黏膜,右手拇指上推膀胱达腹膜反折;(3)紧贴宫颈分别处理两侧主骶韧带及子宫动、静脉;(4)打开前腹膜反折,用4号丝线缝扎做标记;(5)将子宫底从前腹膜切口处翻出,用2把长弯血管钳将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带1次钳夹切断,7号丝线双重缝扎。中等大小子宫易取出,若子宫增大取出困难,可将肌瘤剔除,对半切开取出标本;(6)缝合腹膜,如有阴道前、后壁膨出,先行前壁修补,再用2～0号肠线缝合阴道残端,然后修补后壁,术毕阴道塞碘伏纱条24h后取出;(7)手术结束时常规放置尿管,24～48h拔出。

2 结果

35例阴道子宫切除患者无1例中转开腹,无1例损伤周围脏器的病例。手术时间30～90min,平均40min,与鲁文鲜[1]报道的平均时间基本一致;术中出血50～200ml,平均出血120ml;住院时间5～15d,平均住院10d;术后 6h进流食,术后24h下床活动;体温不超过38.5℃。

3 讨论

阴式子宫切除术是通过女性生殖器的自然通道进行操作,具有手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、腹腔干扰少、术中出血少、术后下床活动早、腹壁无疤痕等优点,更符合现代微创手术的标准[2],是妇科手术医生的目标。阴式子宫切除术可以广泛推广使用,由于80年代前在家分娩的较多,农村接生技术较差,分娩损伤性疾病发生率高,子宫脱垂者多见,阴道较为松弛。剖宫产率不高,盆腔感染机会少,选择阴式子宫切除术的机会较多,更适合广泛推广使用。

阴式子宫切除术顺利进行的关键在于:(1)正确选择切开阴道黏膜的位置和深度,宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要,切口过低难以进入间隙,有时误进宫颈管内,切口过高容易损伤膀胱与直肠。笔者选择膀胱宫颈沟其下0.5cm处切开,深达宫颈筋膜,推开膀胱及直肠,剪开反折腹膜进入腹腔,注意避免膀胱与直肠的损伤。也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断,缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉,继续向上处理宫旁组织和血管,此时膀胱与直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开,顺利进入腹腔;(2)顺利打开前、后腹膜是手术的关键,有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开,减少手术步骤;(3)处理子宫骶主韧带及血管时,只需钳夹1～2把,切断后近子宫侧无需缝合,节省手术时间;(4)一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,避免附件过度牵拉致组织血管撕裂。也有报道用特制的阴道附件拉钩可以非常容易地将附件组织拉出至切口外,使手术操作顺利进行。

阴式子宫切除术不能普及的主要原因:(1)手术视野小,操作空间局限,手术难度大;(2)盆腔有粘连、子宫体积大、如阔韧带肌瘤等子宫形态变异,子宫活动差,增加手术难度;(3)具有手术难度,也就不轻易选择阴式子宫切除术,失去了对年轻医生阴式子宫切除术的培训机会。故阴式子宫切除术不能像腹式子宫切除术那样广泛开展,需要在以后的实践中继续推广。

近10年来阴式手术不断发展,手术指征已拓展范围很大,而且不需要昂贵的医疗器械,只取决于手术指征的选择、术者技术的熟练程度,此术式不增加医疗费用,无体外疤痕,患者痛苦小,住院时间短,无论是从微创还是从经济角度,都有良好的应用前景,是适合基层医院推广的术式[3]。

1 鲁文鲜.大子宫经阴道切除25例临床分析〔J〕.中华妇产科杂志,1999,34(8):453-455.

2 林琼,曾荔萍,李素洁,等.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):410-411.

3 孙静芳,张波.改良非脱垂阴式子宫切除术86例临床应用探讨〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):74.