《金匮要略》中“痰饮”实为“水饮”的几点证据分析

龙 欣,何 媛

(广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405)

“痰饮”之名,始见于《金匮要略◦痰饮咳嗽病脉证并治》(下称该篇):“病痰饮者,当以温药和之”,然此处之痰饮与后世所指的痰饮有别,当前大多数医家都认为仲景所论之痰饮实质为水饮病。归纳几点证据如下。

1 《金匮要略》中“痰饮”实为“水饮”的证据分析

1.1 从病名的来源分析

痰饮的理论,源于《内经》,但《内经》中并无“痰”字,只有“水饮” 、“积饮”、“饮发” 、“溢饮”等“饮”的记载 。《神农本草经》中“痰”“饮”之名虽均已出现。如巴豆条下述,主治留饮痰癖。但此书主论“本草”,未详述病证,谈及饮病时皆记载的是“留饮”,可推知当时“留饮”是饮病的泛称[1]。早期另一经典之作《难经》中也没有“痰饮”的相关论述。汉晋唐时期“痰”字与“淡”、“澹”相通。《脉经》、《千金要方》俱作“淡饮”。王羲之《初月帖》有“淡闷干呕”句。宋◦黄思伯曰 :“‘淡',古‘痰'字 ,水貌也。”而后世所称之“稠浊者为痰”,在早期文献描述为“涕”、“唾”、“沫”等,真正的痰病学说起自于宋代以后,兴盛于金元,《仁斋直指方》对痰、饮的成因、治法作了鉴别,是痰病、饮病分立的标志。

1.2 从痰饮的病因病机来分析

人体津液的代谢与脾、肺、肾、三焦、膀胱等脏腑关系密切。正常情况下,就如《素问◦经脉别论》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。

饮的形成乃因外伤寒湿、饮食不节、劳欲久病等致肺脾肾三脏的气化功能,肺之通调涩滞,脾之转输无权,肾之蒸化失职,水谷不得运化输布所致。三脏之中,脾运失司,又首当其冲。因脾阳一虚,水谷精气不能运化,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,必然导致水液停滞中焦,流溢四末,波及五脏[2]。该篇第12条:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。”就重点论述了痰饮病的形成是由于病者饮水过多,脾胃一时转输不及,或脾气中虚,运化无力,而致水停心下。此外,痰饮病的发生还与三焦的作用失常有关。三焦为内脏之外腑,既是水道,又是周身气化的通道,若三焦气化失司,阳虚水液不运,必致停积,聚为痰饮。就如《圣济总录◦痰饮统论》所云:“三焦者,气谷之道路,气之所终始也……若三焦气塞,则水饮停积,不得宣行,聚成痰饮。”总而言之,本病之成,其本在于阳气虚衰,气化失常,但至水停为饮,其标则实,成为本虚标实之证。

痰亦是由于津液代谢失常而形成的病理产物,故而在病因病机上与水饮的形成有很多相同之处,脾、肺、肾阳气的亏虚,气化失司也是形成痰的重要病机之一,然痰虽可因于虚,但因实而致亦不少见,如常见脾气不虚,却因内外湿邪太盛,郁阻中土,致脾气壅遏,失于运湿,而湿滞为痰,此当属湿实之痰。又有外感六淫,袭表犯肺,肺气被郁,宣降失司,致水液聚而为痰。而水饮为病总因阳虚阴盛,鲜有徒实无虚者。此外痰浊之生尚有心肝之责,非独上肺、中脾、下肾三脏。陈修园《医学从众录◦中风续论》所言:“夫厥阴风木,与少阳相火同居,火发必风生,风生必挟木势而害土,土病则聚液成痰。”以及《丹溪心法◦惊悸怔忡六十一》:“惊则神出其舍,舍空则痰生也。”说明心肝之功能不调也是痰浊生成不可忽略的原因。此外,与饮多因于寒明显不同,痰多因于火或痰多夹火,王清任曰:“气足火旺,将津液煎稠,稠者名曰痰;气虚火衰,不能煎熬津液,津液必稀,稀者名曰饮。”《症因脉治》:“饮主乎水,寒多热少 ;痰主乎火,寒少热多。”以上论述足可见火热之邪是痰生成的重要因素,特别是无形之痰的形成更是与火热之邪息息相关[3]。

根据该篇原文第12条以及后面所述的“温药和之”、“苓桂术甘汤主之”以及“肾气丸主之”等,仲景所言之“痰饮”属痰属饮,不言自知矣。

1.3 从痰饮的性质来分析

对于“痰”、“饮”的性质不同,《景岳全书》对此言之甚详:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊,饮惟停积胃肠而痰则无处不到。”又《类证治裁》云:“痰因于火,饮因于湿……饮惟停蓄肠胃,而痰则随气升降,遍身皆到。”说明“饮”邪致病,是以胃肠道为中心,其性偏于寒湿;“痰”性则偏热,可随气机升降遍达全身[4]。今观仲景所言之痰饮病分四饮(痰饮、悬饮、溢饮、支饮),此外尚有留饮、伏饮。如痰饮之水走肠间,沥沥有声;悬饮之水流在胁下,咳唾引痛;溢饮之饮水流行,归于四肢;支饮之咳逆倚息,其形如肿;以及留饮之四肢历节痛等等,无不是水液之属,清澈之流,停积不行所致的水饮病。若为痰浊,岂闻饮气相击之“沥沥有声”,安见水饮犯肺外走皮肤之其形如肿?《金匮玉函经二注》:“痰饮由水停也。得寒则聚,得温则行。”更是佐证了仲景所说的痰饮是偏于寒性的水饮病而非痰为病。

1.4 从痰饮的症候来分析

就该篇论述痰饮的脉症原文进行分析也是证明仲景所言之“痰饮”实为“水饮”的重要证据之一。因为“痰”、“饮”两者的病因病机以及性质上的差异,所表现出来的症候也必然不同。饮停于胃肠,壅遏脾阳,运化失职,则见“其人素盛今瘦”,水走肠间,饮气相搏,则“沥沥有声”,而痰浊中阻脾胃,上蒙清窍,则头痛、眩晕,浊阴不降而呕恶、痞满;饮停心下,则“心下坚筑”、“胸胁支满”、“目眩”,而痰热扰心或蒙蔽心窍,则为胸痛、失眠、惊悸、痴呆、昏睡或发狂。饮停于胸肺,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,而痰聚于肺,肺气壅塞,可见咳嗽痰多,或哮或喘,胸闷,脘痞。饮停胁下,则见“咳唾引痛”、“胁下支满”,而痰在肝则胁肋胀痛,头昏眼花,口眼喝斜或颤动,肢体麻木或瘫痪。饮溢四肢,则“不汗出”、“身体疼重”、“四肢历节痛”,而痰停官窍,则咽中自觉有物阻塞,咯之不出,咽之不下。至于舌脉,原文有以下描述:“脉偏弦者饮也”、“脉沉而弦者,悬饮内痛”、“咳家其脉弦,为有水”,饮脉多弦,痰脉多滑,故该篇之“痰饮”非“痰” ,实为“饮”也 。

1.5 从痰饮的治疗来分析

张仲景在该篇中提出治疗痰饮的原则为“温药和之”,这是基于痰饮的成因和性质而确立的,饮由津聚,其性属阴,遇寒则凝,得温则行,既成之后,最易伤阳,若阳能运化,饮亦自消[5]。苓桂术甘、五苓之属振奋阳气、开发腠理、通行水道,温而不过,更非专事温补,和而调之,更合行导开消之品,则水饮自去。至于痰证,《仁斋直指◦痰涎》认为:“理气为上,和胃次之。”气顺则一身之津液亦随气而顺矣,其中治法颇多,根据病情轻重不同,可有健脾化痰、清泄痰热、涤痰开窍,甚至从瘀论治等等。

1.6 各家之言

黄仰模[5]主编的《金匮要略讲义》认为本篇重在论饮病,且偏于寒性。柳亚平[4]等认为《金匮要略》“痰饮”可能是“淡饮”之误写,“痰饮”概念本质是“饮”。黄晓华[6]等通过文献考证也认为“痰饮病”实为水饮病。胡庚辰[7]评注百病、怪病、顽疾兼痰之说乃自隋唐以至金元,在痰饮病的基础上发展而来,本篇所论,则以饮为主。

2 结语

“痰饮”一语自东汉出现至今将近两千年,历代大多数医家对其的理解多为“痰饮”实质为“饮”而非“痰”,这是值得肯定的,亦符合仲景之本义,然虽如此,仍然有不少医家两者不辨,混为一谈,时至今日,临床上将痰当饮、以饮为痰而造成误治失治的医者也不在少数。病犹未明,处方何据?所谓暝目夜行无途路而可见矣,不可不知。今笔者将“痰饮”之本意略加还原,将理由证据陈列于上,乃是希望医者对其清晰明了,如此,便有据可依,处方无惧矣。

[1]周新颖.从中医古代文献比较痰饮成因、部位及其常见病证的范围[D].成都:成都中医药大学,2007:3-4.

[2]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:103

[3]李晓琴.从中医古代文献探讨痰与饮的同一性与特殊性[D].成都:成都中医药大学,2007:13-14.

[4]柳亚平,王新佩.《金匮要略》“痰饮”非“痰”刍议[J].山东中医药大学学报,2007,31(1):51-53.

[5]黄仰模.金匮要略讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[6]黄晓华.《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”原意浅析[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(4):374.

[7]张玉清.胡庚辰评注金匮要略[M].北京:中医古籍出版社,2000:211.