化痰法在子宫肌瘤治疗中的作用

王 帅

(广州中医药大学,广东 广州 510405)

子宫肌瘤((Myoma of Uterus)是女性生殖系统中最常见的一种良性肿瘤,又称子宫平滑肌瘤,因其主要由平滑肌细胞增生而成。临床多见于30～50岁的育龄期妇女,其中以40～50岁年龄阶段发生率最高,达51.2%～60.0%[1]。临床可见月经量增多,经期延长,周期缩短,并可引起贫血、痛经、带下量多、不孕或流产等,给女性生育及生活带来严重影响,其确切病因尚未明了。从肌瘤好发于生育年龄,青春期前较少见,绝经后萎缩或消退,提示其发生可能与女性性激素相关。

祖国医学并无子宫肌瘤之病名,但依据其下腹包块固定不移,伴有或痛或胀或满或异常出血之临床特点,常将其归属于“癥瘕”范畴[2]。对癥瘕病因的认识,早在《灵枢◦水胀篇》就有“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下”的论述。历代医家认为癥瘕的病因病机主要是机体正气不足,外以风寒湿热之邪内侵,与气血相搏结,气血运行受阻发生癥瘕;内因强调情志过激、饮食内伤,脏腑气血失调,气机郁滞,导致“邪气往来,日积月聚,所以成癥”。祖国医学治疗癥瘕,以活血化瘀消癥为大法。兼气滞者,行气活血,化瘀消癥;兼痰湿者,化痰除湿,化瘀消癥;兼湿热者,清热利湿,化瘀消癥。正气虚弱,气、血、痰、湿互相影响,临床多互相兼夹而有所偏重,极少单纯的气滞、血瘀或痰湿。“百病皆由痰作祟”,临床痰饮也是此病常见的致病因素,因此化痰法治疗子宫肌瘤的作用不可小觑。

1 化痰法消癥的渊源

明◦武之望《济阴纲目》指出:“痞一癥二,曰血曰食,而不及痰饮,何也?盖痞气之中未尝无饮,而血癥食癥之内,未尝无痰。则痰食血,未有不因气病而后形病。故消积之中兼行气、消痰、消瘀之药为是。”“然谓瘕属血病者,气聚而后血凝也,其夹食夹痰,又各随所积而变见矣。”朱丹溪亦云:“涎郁胸中,清气不升,故经脉壅遏而降下,非开涎不足以行气,非气升则血不能归隧道……故其症或腹满如孕……,或脐上动,其治法宜开结痰,行滞气,消污血。”《陈素庵妇科补解》云:“经水不通有积痰者,大率脾土虚……痰久则下流胞门,闭塞不行,或积久成块,”由此可见古代医家已有化痰法来消癥,此并非现代所创。

2 痰饮致癥的成因

2.1 外在因素致痰瘀

外在因素导致痰瘀多为寒邪入侵,正气不足。过食生冷,或经期淋雨、涉水,或久湿地,风寒冷湿客于胞中,内伤于寒;或素体阳虚,正气不足,冲任虚寒,均导致经血运行不畅,迟滞成瘀,瘀血乃成。《灵枢 ◦百病始生》云:“积之始生,得寒乃生”,清《济阴纲目》:“妇人血海虚寒,外乘风冷,搏结不散,积聚成块”。寒性收引,寒邪客于冲任胞宫,血脉凝涩不行,瘀血乃成,日久则积聚成块。津液与血性皆属阴,感受寒邪亦凝滞不行,《临证指南医案◦痰饮》邹滋九按语:“总之痰饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液凝滞。”《灵枢》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒 ,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”津液受寒成痰,血受寒成瘀,痰湿瘀血阻滞胞宫冲任,血行受阻,结于下腹,日久成块。

2.2 内在因素致痰瘀

痰瘀的形成与内在脏腑功能失调有关。《景岳全书◦妇人规》对癥瘕病因,从外因发展到内因,认为“瘀血留滞作癥,惟妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行,总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣。”妇女属阴而以血为用,月经、胎孕、生产、哺乳均以血为本,这种特殊的生理过程使得女性一生数伤于血。“女子以肝为先天”,妇女以血用事,以血为重,然气为血帅,血为气母,气血不能分离。肝藏血,与冲脉相连;肝为刚脏,喜调达。血藏于肝,若肝疏泄调达,则血液运行正常,濡养全身,灌溉脏腑,充养胞宫。若肝失疏泄,气机失调,则血脉受阻,形成血瘀。瘀血一旦形成,又会反果为因,阻滞气机,一方面阻碍津液运行化生痰饮,另一方面又使新血不得归经而妄行,进一步导致瘀积胞宫。气能行津,气行则津布,津液的正常运行与肝气调和息息相关。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”这是正常的水液代谢。由于情志不遂,悲恐不乐,肝气失于疏泄,影响肺之宣降、脾之健运、肾之开合及三焦之决渎,使水液不得正常运输和宣发,郁积为痰饮、水肿[3]。故肝疏泄失常可致痰瘀互结,形成癥瘕。

脾主运化水谷及水液,脾气健运,则精、气、血、津液化生正常,内养五脏六腑,外养四肢百骸,皮毛筋肉。若忧思日久,或劳倦过度,或饮食不节,损伤脾土,使脾气虚弱,健运失职,水湿不运,聚而生痰成饮。如《景岳全书◦杂症谟◦痰饮》指出:“盖痰涎之化,本由水谷,使果脾强胃健,如少壮者流,则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰。”脾主统血,脾气散精,化生血液,若脾气虚弱,无力升清,气血化生无源,则气虚无以行血,血行迟缓成瘀;气衰无以固血,则血溢脉外成瘀。此外,津血同源互化,化生无源,无以充血亦致血脉不利而凝结成瘀。《妇人大全》曰:“妇人癥痞,由饮食失节,脾胃亏损,邪正相搏,积于腹中,牢固不动,有可征验,故名曰癥。”因此中焦脾胃功能受损,运化失职可致痰瘀互结成癥瘕。

肾为五脏六腑之本,内藏元阴元阳。《素问◦逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”肾阳温煦全身脏腑形体官窍,促进精血津液运行输布,使“有形化无形”[4]。若肾阳虚衰,命门火衰,则温煦推动无力,津血运行不畅,化痰化瘀。肾阴与肾阳为脏腑阴阳之根本,能促进脏腑气化,使脾气运化水液,肺气宣降津液,肝气疏利津行,三焦决渎通利,调节全身水液代谢,若肾阴肾阳失于平衡,亦可致他脏功能失调,化生痰瘀。《医林改错》中有云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”肾中先天之气即为元气,若元气虚衰,脏腑之气失于资助,则血行无力,停留为瘀。因此肾失调控可致痰瘀互结成癥瘕。

痰饮瘀血既是病理产物,又是新的致病因素。痰瘀胶结日久进一步影响气血运行,阻碍经脉流通,使脏腑功能失调,肝失疏泄,脾失健运,肾失调控,形成新的痰饮瘀血。二者又可以相互转化、相互作用。《素问◦调经论》云:“瘀血不去,其水乃成。”血中有津,脉外之津可从经络渗入血中,血瘀则津液环流不利;血瘀必致气滞,亦导致津停为痰饮。痰阻脉络,血行阻滞,迟滞为瘀;痰阻脉外,阻滞气机,亦可致血行障碍而产生瘀血。

3 化痰法的运用

活血化瘀消癥为治疗子宫肌瘤的常法,但临床也要根据症候之寒 、热 、虚 、实 ,气 、血 、痰 、湿之偏重,灵活运用行气导滞、清热利湿、益气养血、化痰行滞等法,关键在于运用中医辨证论治的思想,“因其病而药之”。中医名家罗元恺认为子宫肌瘤的产生与气滞血瘀,或痰湿壅滞有关,妇女因经期产后,气血运行不畅,余血未净,瘀结胞宫,形成肿块;或因素体气虚,不能正常运化痰湿,痰湿之邪壅阻冲任,结于胞宫而成肿块。治疗上强调既要行气化瘀以消肿块,或祛痰燥湿散结等攻法治其标,又要益气养血健脾以固其本,总宜攻补兼施[5]。

现代研究表明,瘀血内停的血液流变性的共同特征主要为血流呈“浓” 、“黏” 、“凝”、“聚”状态。“浓” ,红细胞压积增加 ;“黏”,全血黏度、血浆黏度、还原黏度增加;“凝”,血液凝固性增加,纤维蛋白原含量增加,纤溶活性降低;“聚”,红细胞及血小板在血浆中电泳速度减慢,血小板对ADP类诱导物质的聚集性增加[6]。故极易聚积于冲任,凝聚为瘀血,导致冲任瘀阻[7]。唐容川《血证论◦瘀血篇》云:“血积既就,亦能化为痰水。”痰瘀两者常相互作用,若只重视其中一种,则难取效。《叶天士女科诊治秘方》中苍附导痰汤适用于以痰湿为主的多种妇科疾病,是公认的治痰要方。方中有苍术、香附、制半夏、胆南星、枳实、茯苓、陈皮、甘草、生姜。半夏、陈皮、茯苓、甘草又为二陈汤的药物组成,其能燥湿化痰、健脾和胃,以绝生痰之源。半夏燥湿化痰、消痞散结,《主治秘要》云:“燥胃湿,化痰,益脾胃气,消肿散结。”陈皮理气健脾,为治痰之要药,《本草纲目》云:“其治百病,总取其理气燥湿之功。”茯苓渗泄水湿,《用药心法》云:“茯苓,淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也。”《世补斋医书》又云:“茯苓一味为治痰主药。痰之本,水也,茯苓可以利水;痰之动,湿也,茯苓有可行湿。”苍术气味芳香,苦温燥烈,燥湿健脾力强,《本草纲目》云:“治痰湿留饮。”胆南星性寒凉,微辛,最能豁痰,又能清热,与苍术共同加强二陈汤祛痰的作用,《开宝本草》云:“除痰,下气,破坚积。”痰湿既是水液代谢异常的病理产物,又是阻滞气机,导致瘀血内停的病因,故用香附疏肝理气,为气中血药,理气行血,《本草纲目》云:“消饮食积聚、痰饮痞满”,“乃气病之总司,女科之主帅也。”枳实苦辛温,破气除痞、化痰消积,配合香附疏肝理气解郁,行气化痰以消痞,《名医别录》云:“逐停水,破结实”;甘草补脾和中,调和诸药。“病痰饮者当以温药和之”,生姜辛散温通,配合上药温化痰饮,《药性论》云:“主痰水气满 ,下气。”

此外临床治疗中亦应重视情志因素,女子“气常有余,血常不足”,气有余则易郁,肝失条达,气不化津,化生痰瘀;肝郁克脾,脾失健运,无以升清化水,气血失调亦生痰瘀。“欲治其疾,先治其心”,治疗时通过询问病史了解患者的心理状况,改善患者的情绪,使之正确认识疾病,消除对疾病的恐惧,增强战胜疾病的信心,身心同治,以达到加速治愈、提高疗效的目的。

由于根治手术的终极性,肌瘤剔除术的可复发性、西药的不良反应和停药后的复发,使中医药在治疗子宫肌瘤中凸显出独特优势,使越来越多的患者倾向于中药治疗。子宫肌瘤临床多以活血化瘀消癥为常法,并根据证型、体质辨证用药,要灵活应用化痰法以促进癥瘕消散。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:325.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:231.

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[4]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002:196.

[5]罗元恺.子宫肌瘤的中医治疗[J].新中医,1992,24(8):18-19.

[6]高健,顾振纶,王天佑.血瘀症与血液流变学的关系及其中药研究进展[J].中国血液流变学杂志,2003,13(2):183-185.

[7]徐琨,何家超,刘燕玲.宫颈微循环与妇科血瘀证关系的探讨[J].华北国防医药,2002,14(1):24-25.