腠理毫毛其应三焦膀胱对汗法的启示

黄艳霞,周永学

(陕西中医学院 基础医学院,陕西 咸阳 712046)

“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,出自《灵枢◦本脏》[1]。强调在津液生成、输布、排泄方面,人体脏腑是以一个完善的系统产生作用。肌表感受寒邪,腠理毫毛闭塞,则不得正常出汗,影响水液输布和排泄,继而造成三焦、肾和膀胱等脏腑功能失调,继而引发其他病变。所以,当寒邪闭表时必须及时使用发汗法来开腠理排汗液驱邪出表。

1 生理关联性

1.1 肾和三焦膀胱

肾中精气的气化功能,对于体内津液输布和排泄,维持体内津液代谢平衡,起着重要调节作用,在生理情况下,津液代谢是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化,以三焦为通道,输送到全身;经过代谢后的津液,则化为汗液、尿液和气排出体外。三焦是气升降出入通道,人体之气,是通过三焦输布到五脏六腑,充沛全身。三焦为水液运行道路,有疏通水道,运行水液作用,是水液升降出入通路。全身的水液代谢以三焦为通道,才能正常升降出入。如果三焦水道不够通利,则肺、脾、肾等输布调节水液功能也难以实现生理效应。肾中精气的蒸腾气化,主宰着整个津液代谢,肺、脾等内脏对津液的气化,均依赖于肾中精气的蒸腾气化;特别是尿液的生成和排泄,更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关,而尿液的生成和排泄,在维持津液代谢平衡中又起关键作用[3]。膀胱和肾直接相通,二者又有经脉相互络属,故为表里。膀胱生理功能是贮尿和排尿。尿液为津液所化,在肾的气化作用下生成尿液,下输膀胱。尿液在膀胱内潴留至一定程度时,即可及时自主排出体外。

1.2 三焦与腠理

“腠者,是三焦通汇元真之处,为血气所注;理者,皮肤脏腑之纹理也[2]。”腠理与三焦相通,三焦中的元气和津液向外流入腠理,以濡养肌肤,并保持着人体内外气液不断交流。腠理是渗泄液体、流通和合聚元气的场所,有防御外邪侵袭功能。腠理和卫气在生理、病理上有密切关系。汗孔开口于皮肤,故会影响汗孔之开合和汗液的排泄,因而能调节人体的水液代谢。正常情况下,卫气充斥于腠理之中,并控制和调节腠理开合。腠理是外邪入侵人体之门户。卫气有温润、充养腠理、控制腠理开合作用,若卫气平和,则腠理致密,开合有度,能抗御外邪侵袭,若卫气不足,则腠理疏松,外邪得以随时侵入[3]。

1.3 膀胱与毫毛

膀胱贮存尿液,毫毛散发汗液,尿液和汗液均是体内津液的代谢物。汗液形成减少,则尿液形成增多,反之亦然。在生理功能上它们相互关联。汗液是人体之津液,津液化为汗液,主要是肺的宣发功能;津液化为尿液,主要是肾的蒸腾气化功能。肺和肾的功能减弱,均可引起水液潴留,发为水肿。肾的蒸腾气化起着主宰排泄作用。在肺失宣发,腠理闭塞,汗液排泄障碍情况下,津液经过代谢后的废液,仍可化为尿液排出体外。肺宣发脾转输的津液和水谷精微布散至全身,外达于皮毛,另外宣发卫气调节腠理开合,将代谢后的津液化为汗液排出体外。肺气肃降,将体内水液向下输送成为尿液生成之源,经肾和膀胱气化作用,生成尿液排出体外。肺在体合皮、其华在毛,皮毛,包括皮肤、汗腺、毫毛等组织,是一身之表。依赖卫气和津液的温养润泽,成为抵御外邪侵袭的屏障[3]。肺生理功能正常,则皮肤致密,毫毛光泽,抵御外邪侵袭的能力较强;肺气不宣能引起毛孔闭塞,不得汗出。

2 病理相关性

肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应的生理关联性必然导致它们病理上直接相关。在《伤寒论》开篇言太阳病,太阳经主表为人体之外藩,寒邪侵袭,腠理闭塞,形成太阳经表证。组方麻黄汤和桂枝汤来解卫表之邪,促使机体正气恢复。若正气虚或治不得法,邪气沿着津液代谢的小系统路径深入脏腑,形成太阳经腑证。如组方有五苓散、抵挡汤等,若影响三焦气化及通调水道功能,则组方有三物小陷胸汤、三物白散、越婢汤等。如“太阳病,头痛,发热,身疼 ,腰痛,骨节疼痛 ,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之[4]。”“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之[4]。”此时若能选择适当的汗法驱邪外出,恢复卫气御外功能,则邪不得深入,疾病在太阳经表证即向愈;反之若治疗不及时或治不得法,或机体正气不足,则病邪直接入腑致太阳经腑证或形成其他变证。如条文“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮 ,小便不利,微热 ,消渴者,五苓散主之[4]。”这条是说发汗后,表邪仍在,且又出现小便不利,水液排泄障碍,腠理毫毛和膀胱气化功能均出现异常,故用五苓散来解表利水,通调水道,恢复水液代谢平衡。“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵挡汤[4]。”这条说明太阳经表之邪顺经入里导致热与血结于膀胱。“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服[4]。”这条则说明腠理毫毛闭塞后,水液排泄无出路,影响到膀胱气化时则用五苓散通调水道,恢复膀胱气化功能,如果寒实之邪结于上焦,影响三焦气化和通调水道功能则用三物小陷胸汤,白散也可。“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之[2]。”这条是说水液代谢障碍后导致水液潴留,上下流注肌表而周身浮肿,此时需要宣肺利尿来促进水液排泄,越过了脾的功能而直接通利小便。从太阳病用方规律来看,肺、毫毛、三焦、脾、肾、膀胱等脏腑组织因为在水液代谢方面相互关联,所以在病理情况下它们就相互影响,发病过程直接相关。

3 对汗法的启示

天人相应,外界气候改变影响人体,人体又是个复杂系统,其五脏六腑,四肢百骸,气血津液依靠经络贯通联络,靠气机升降出入来维持动态平衡,共同完成人体生长壮老已的生命历程。这个系统里又有很多小系统,它们互相关联络属,共同完成人体各种生理功能。肾合三焦膀胱,三焦膀胱者腠理毫毛其应。按照系统论观点,肾和三焦膀胱,三焦和腠理,膀胱和毫毛,它们就是人体津液代谢方面的系统,在津液的生成、输布、排泄方面协同配合,体表毫毛能正常出汗就是它们协同功能的体现。若寒邪袭表,毛孔闭塞,则汗液生成、输布、排泄就会发生障碍,进而影响其他脏腑组织功能,机体就会发病。所以我们要站在系统论的高度来辨证论治疾病,纵观全局,统筹把握一个疾病的发生、发展、转归。

君有疾在腠理,不治将恐深。当外邪侵袭人体,留注皮毛,此时如果不把握机会驱邪外出的话,当会进一步深入肌肤、筋脉、腑脏。很多疾病正是因为早期邪气侵入时,没有及时解表散邪,进而导致痼疾形成。我们在临床中要灵活掌握和使用汗法,把握外感疾病向愈时机,及时发汗解表驱邪外出,以恢复机体气血津液正常出入升降次序。正气存内,邪不可干,正气若虚,邪气即入。发汗法在恢复机体正气方面功不可没。“善治者,治皮毛。其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也[5]。”善治者,治皮毛,就是从三焦膀胱者,腠理毫毛其应这里来说的。当病邪尚在皮毛时,正确适时的把握发汗时机,合理使用发汗法,把握病情病机发展变化,消疾病于萌芽。

4 结论

通过阐述肾和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等相关脏腑组织生理功能来说明肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应在人体水液代谢方面的协同作用;通过对《伤寒论》太阳经证和腑证病情变化发展演变来论述肾和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等脏腑组织在病理情况下之相关性;通过对腠理毫毛应三焦膀胱的系统性阐述,提示我们临证时要重视皮毛之治,顺势顺时使用发汗法,是早期截断病程之关键。其关乎着病情发展,关乎着生命健康。故善治者治皮毛。

[1]张登本,孙理军.黄帝内经灵枢[M].北京:新世界出版社,2008:255.

[2]汉◦张仲景著,宋◦林亿校正,杨鹏举、侯仙明、曹丽静注释.金匮要略[M].北京:学苑出版社,2007(3):83.

[3]吴敦序.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,1994:38-77.

[4]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985.

[5]张登本,孙理军.黄帝内经◦素问[M].北京:新世界出版社,2008:37.