阿德福韦酯的研究进展

汪荣华，曹恒斌，杨水新

(浙江省湖州市中心医院药剂科，313000)

全世界约有20亿人曾感染过乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，有超过3.5亿人成为 HBV感染者。每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)(乙肝)治疗的关键。目前已获准在我国上市的抗HBV药物主要有两大类:一类为干扰素，包括普通干扰素α(interferon-α，IFN-α)和长效的聚乙二醇化干扰素α-2a(PEG-IFN-α2a)与 α-2b(PEG-IFN-α2b);第二类为核苷类抗HBV药，包括拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韦(adefovir，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETV)及替比夫定(telbivudine，LDT)［1］。

阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)为ADV的亲脂性口服前体，其肠道吸收率和生物利用度都较高，口服后在非特异性酯酶水解作用下迅速转化为ADV。ADV是一种无环单磷酸脱氧腺苷类似物，在体内进一步转化为有活性的阿德福韦二磷酸盐而起抗病毒作用。阿德福韦二磷酸盐通过两种方式来抑制HBV-DNA逆转录酶:一是与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，二是整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止。ADV对HBVDNA复制有明显的抑制作用，并且对HBeAg阳性、阴性、特别是对LAM耐药(LAM-R)的CHB患者的疗效显著，且耐药突变率较低，尤其适合于需长期用药或已发生LAM-R者。长期使用ADV的安全性受到广泛关注，较低治疗剂量(10 mg·d-1)时，患者可良好耐受，出现不良反应的概率与安慰药相当，没有严重的肾脏毒性。较高剂量(≥30 mg·d-1)时出现轻度的血肌酐上升与血磷下降，但停药后可恢复正常水平。

1 ADV治疗CHB的有效性研究

阿德福韦酯作为抗HBV新药，在2002年被美国食品药品管理局批准用于CHB的治疗，2005年在我国上市。在体内及体外对耐LAM的HBV及野生型HBV都具有良好的活性。大样本量的临床对照试验研究显示，ADV对HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者都具有潜在的抗HBV活性，包括生化指标、病毒指标、组织病理等方面的显著改善。与 LAM相比，ADV起效时间较慢。ADV 10 mg·d-1治疗HBeAg阴性与阳性的CHB，其安全性与有效性对亚洲人与白种人差异无统计学意义［2］。

1.1 ADV对HBeAg阴性CHB的治疗研究 一项ADV治疗HBeAg阴性CHB患者48周的研究显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)值正常化率为72%(安慰药为29%，P＜0.01)，HBV-DNA水平下降中位数为-3.9log10拷贝·mL-1(安慰药为-1.3 log10拷贝·mL-1;P＜0.01)，HBV-DNA转阴率为51%(安慰药为0%，P ＜0.01)［3］。

另一项HBeAg阴性CHB为期5 a的ADV治疗研究中。治疗240周，67%患者血清HBV-DNA＜1 000拷贝·mL-1，69%的患者ALT达到正常水平。在192周或240周治疗后，出现肝坏死加重和纤维化改善的比例分别超过83%，73%。Ishak纤维化分数对比基线在48，192，240 周分别提高35%，55%与 71%［4］。

1.2 ADV对HBeAg阳性CHB的治疗研究 ADV对HBeAg阳性 CHB患者进行为期48周的治疗。10 mg·d-1与30 mg·d-1对组织学改善率分别为53%，59%(安慰药组为25%，P＜0.01)，血清 HBVDNA水平下降中位数为分别为 -3.52log10，-4.76 log10拷贝·mL-1(安慰药为-0.55 log10拷贝·mL-1，P＜0.01)。HBV-DNA转阴率分别为21%，39%(安慰药组为0%)，ALT值复常率分别为48%，55%(安慰药组为 6%)［5］。

另一项HBeAg阳性CHB患者服用ADV治疗研究，65例患者在为期5 a的研究中，41例患者HBVDNA与ALT的中位变化值分别为-4.05 log10拷贝·mL-1与-50 U·mL-1，HBeAg转阴率及血清转化率分别为58%，48%。15例患者在治疗起点与治疗终点进行活体检查，肝坏死和肝纤维化改善的患者分别占67%，60%。有13例患者出现ADV耐药性突变A181V 或 N236T［6］。

1.3 对LAM-R的HBV感染者的有效性 LAM是第一个批准用于治疗慢性HBV感染的核苷类似物，虽具有口服吸收完全、半衰期长、毒副作用小和抑制HBV复制迅速等优点，但长期应用会导致HBV-DNA多聚酶基因酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)位点变异和停药后出现反跳。对出现LAM耐药的CHB加用ADV，可有效提高病毒学、生化学及血清学应答。

研究表明，ADV治疗LAM-R并发肝硬化患者有效。ADV合并LAM对出现肝硬化并发LAM-R的CHB有效性研究中，75.4%患者的中位治疗时间为12.6个月，其余为7.9个月，HBV-DNA转阴率为41.2%，HBV-DNA减少中位数为 -3.4log10拷贝·mL-1，HBV-DNA转阴率与血清 ALT水平及HBeAg状态相关。ALT值复常率为55.2%，HBeAg转阴率与血清转化率分别为23%，10%［7］。

28例HBV并发艾滋病毒感染患者完成144周的研究发现，血清HBV-DNA由中位基线9.76 log10拷贝·mL-1分别在48，96，144周分别下降至4.68 log10，5.24 log10，5.90 log10 拷贝·mL-1(P ＜0.01)，7例患者(25.0%)取得HBV-DNA＜2.3 log10拷贝·mL-1，没有出现与ADV相关的HBV-DNA多聚酶耐药突变。ALT从中位基线的81 U·mL-1在48，96，144周分别下降 16.0，44.5，46.0 U·mL-1(P≤0.05)，71.4%(20/28)患者在144周后ALT正常化。2例患者在48周治疗后产生 HBe抗体［8］。

1.4 ADV联合LAM治疗比ADV单药治疗LAM-R的CHB更具优势 ADV联合LAM比单用ADV在治疗LAM-R HBeAg阴性的CHB患者更有优势。原因可能在于联合用药降低了对ADV耐药突变株的产生。一项为期4 a的研究发现，ADV联合LAM治疗LAM-R HBeAg阴性的CHB比单用ADV在生化学应答及血清HBV-DNA转阴率上具有显著的优势［9］。另一项HBeAg阴性并对LAM耐药患者使用ADV的长期治疗研究，比较了ADV单药10 mg·d-1治疗与联合LAM 100 mg·d-1治疗，中位随访时间为31个月(18～40个月)，HBV-DNA转阴率与ALT复常率无显著区别，但病毒学反弹即产生ADV耐药性突变，在ADV单药组出现5例，而联合治疗组没有出现ADV耐药(P＜0.01)。联合治疗优于ADV单药治疗［10］。

1.5 ADV＞10 mg·d-1治疗CHB的研究 有研究显示，ADV10 mg·d-1病毒应答不理想［(-1～-2)log10拷贝·mL-1］的患者，可能由于治疗剂量偏低。提高ADV的治疗剂量至20 mg·d-1，对于LAM-R的HBV患者及10 mg·d-1ADV治疗效果不理想的患者具有较好的有效性及安全性［11］。

2 ADV的耐药性研究

ADV的耐药性源于HBV多聚酶突变的产生，在对ADV治疗过程中出现病毒学反弹的病毒株进行基因分型发现，rtN236T和rtA181V变异与ADV的低水平耐药有关。但这些突变不同于LAM耐药突变［rtM204V/I(YMDD)+rtL180M+rtV173L］。rtN236T和rtA181V能在单独或联合出现在出现病毒反弹的患者。此外，另一个突变rtA181T虽然单独不形成病毒学反弹，但发现与rtN236T联合出现在耐ADV的HBV中［12］。

体外研究发现，rtN236T和(或)rtA181T变异均可导致HBV对ADV的敏感性显著降低，也可以使HBV对LAM与ETV的敏感性显著降低［12］。rtA181T并不影响ADV的敏感性，但降低对LAM的敏感性。药物的给药剂量及药动学性质影响了HBV在体内对药物的敏感性。虽然LAM在体外对ADV耐药株有一定程度的减弱，但体内研究表明，LAM对 ADV耐药的rtN236T和rtA181V基因型突变株有较好的病毒学应答［13］。

ADV的LAM基因型耐药突变率在第1年为14% ～32%，第2，3，4年的突变率分别为38%，49%与66%。在为期48周治疗CHB过程中，多项研究证实没有发现ADV的耐药性突变。在一项为期5 a的长期研究中，发现ADV在第2，3，4，5年的突变率分别为 2%，7%，15%与 29%［4］。

目前对ADV是否产生耐药没有可以预测的参数，在联合LAM与ADV治疗LAM-R的CHB过程中可以有效延缓ADV耐药株的产生。一项肝移植患者联合LAM和ADV治疗3 a的研究中，累计发展成ADV耐药株的可能性为2%(n=47)［14］。另一项为期5 a的研究中，没有患者出现rtN236T和rtA181V的耐药株(n=25)［15］。有大样本的研究比较了ADV单药(n=303)与ADV联合LAM(n=285)进行中位数为2 a的治疗，结果ADV联合LAM较单药有更低的耐药率(P ＜0.01)［16］。

3 ADV治疗CHB的安全性研究

阿德福韦酯10 mg·d-1治疗CHB过程中，肾毒性成为重要的监测内容。在两项针对HBeAg阳性和阴性的CHB的研究中，阿德福韦酯10mg·d-1和安慰药组48周的疗程中，不良反应的发生率相似。阿德福韦酯片治疗组的患者中与治疗相关的临床不良事件包括:咽炎、头痛、腹痛、乏力、恶心、胃肠胀气、腹泻和消化不良。阿德福韦酯10mg·d-1组观察到的实验室结果异常的发生率与安慰药组相似，但安慰药组发生转氨酶升高的比例较高，30 mg·d-1组不良事件发生率与10 mg·d-1组相似，但有8%的患者出现血肌酐水平提升，提示升高阿德福韦酯的治疗剂量会增加出现肾损害的概率［3，5］。此外两项为期5 a的治疗研究中，临床不良事件的组成与48周治疗相似。虽然严重临床不良事件的发生率增加，但绝大多数与治疗药物无关，因此，没必要考虑永久停药。长期阿德福韦酯治疗导致肾损害的可能性增加，在治疗期间需定期监测血肌酐与血磷值［4，6］。LAM-R的患者需联合使用阿德福韦酯与LAM治疗，两项为期144周的研究在肾毒性方面出现了不同的结果，肾毒性发生率分别为7%，38%)［8，17］。种族因素是否成为药物性肾损害的主要原因，需要更大样本量的对比研究。

最早报道阿德福韦酯可导致近端肾小管障碍(proximal renal tubular dysfunction，PRTD)综合征(又称Fanconi＇s综合征)是在1998年一项大样本(n=442)随机安慰药对照研究，在阿德福韦酯120 mg·d-1为期48周治疗过程中发现，60%患者出现血肌酐不同程度上升，停药后通常能回复正常［18］。而后PRTD被定义为血肌酐提升＞45μmol·L-1合并或不合并血磷＜0.63 mmol·L-1，并且符合以下两项:①蛋白尿≥(++)，②不伴有血糖升高的尿糖≥(+)，③血钾≤ 3.0 mmol·L-1， ④ 血 清 碳 酸 盐 ≤19 mmol·L-1［19］。 研 究 表 明， 阿 德 福 韦 酯120 mg·d-1出现 PRTD的概率为17% ～20%，出现PRTD的中位时间为15周［19］。

阿德福韦酯60mg·d-1与120 mg·d-1的随机对照研究发现，较低剂量组出现肾损害的频率有较大程度降低［19］。之后在治疗 CHB过程中也得到进一步证实。在两项双盲、随机、安慰药控制CHB患者阿德福韦酯治疗的肾安全性研究中，30 mg·d-1组有轻中度的肾毒性。阿德福韦酯10 mg·d-1治疗48周后，血清肌酐与血磷水平没有中位值改变。阿德福韦酯30 mg·d-1中位血清肌酐水平轻微增加2 mg·L-1，血磷水平减少1 mg·L-1。阿德福韦酯30 mg·d-1组血肌酐水平增加与血磷酸盐减少相对于阿德福韦酯10 mg·d-1与安慰药组更为显著，没有出现4级不良反应事件如蛋白尿、血尿与糖尿［20］。阿德福韦酯10 mg·d-1为期5 a的两项长期研究显示，出现血肌酐升高＞5 mg·L-1的可逆性肾损害概率分别为9%(n=65)与 3%(n=125)［4，6］。

阿德福韦酯所致的肾毒性主要同有机阴离子转运体介导的细胞内药物累积与多药耐药相关蛋白2的药物转运相关［21］。体外研究显示，阿德福韦酯暴露于有机阴离子转运体过表达的中国仓鼠卵巢细胞中，可导致阿德福韦酯在细胞内浓度累积［21］。多药耐药相关蛋白4影响阿德福韦酯的肠道吸收及肾脏分泌功能，是否同阿德福韦酯所致的PRTD综合征相关需要进一步研究。

低磷酸盐血症所致的软骨化是PRTD综合征的另一个表现，相关的报道最早见于阿德福韦酯治疗艾滋病患者时出现的症状，阿德福韦酯60 mg·d-1与120 mg·d-1治疗 48周后出现血磷酸盐降低(＜20 mg·L-1)的概率分别为27%与50%［22］。随后有两项报道关于阿德福韦酯10 mg·d-1治疗CHB过程中出现了低磷酸盐血症软骨化［23-24］。近期报道，1例乙肝男性患者，在服用阿德福韦酯10 mg·d-129个月后，出现长达5个月的双侧膝关节、踝关节及几处肋骨疼痛，在停用药物及补磷治疗后得以缓解［25］。

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